高烏甲素聯(lián)合芬太尼用于神經(jīng)外科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛

崔 穎，彭永明，魏 熒，戚思華

(1.深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518055；2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四臨床醫(yī)學院麻醉科，黑龍江 哈爾濱 150001)

神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后強烈的疼痛可引起機體交感神經(jīng)活性增加并引起應激反應，導致煩躁、血壓升高及惡心嘔吐等不良反應，甚至導致高顱壓、腦水腫及腦出[1]。目前神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，但阿片類藥物的呼吸抑制和惡心嘔吐等并發(fā)癥又影響患者術(shù)后的恢復質(zhì)量[2]。高烏甲素是非成癮性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛強度與杜冷丁相當，且維持時間長，并有顯著增強免疫力，抗炎消腫，解熱降溫和局部麻醉的作用，臨床可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療[3]。目前尚未有用于神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的報道。本研究擬觀察高烏甲素聯(lián)合芬太尼用于神經(jīng)外科患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)的效果及對機體免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2008年3～7月收治的30例擇期行神經(jīng)外科手術(shù)患者，年齡28～63歲，ASAⅠ～Ⅱ級。術(shù)前2周內(nèi)未用過鎮(zhèn)痛藥。排除術(shù)后有癲癇發(fā)作，意識障礙、失語及聽力障礙患者，因顱內(nèi)出血或嚴重腦水腫需再次手術(shù)者，不能正確使用患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)者?；颊唠S機分為兩組，年齡、性別、體重、手術(shù)時間及術(shù)中輸液量之間差異無統(tǒng)計學意義。Ⅰ組予芬太尼12.0 μg/kg+昂丹司瓊0.15 mg/kg，Ⅱ組予高烏甲素0.4 mg/kg+芬太尼6.0 μg/kg+昂丹司瓊0.15 mg/kg?？偹幜?50 ml。

1.2 麻醉方法 進入手術(shù)室后開放靜脈通路，進行有創(chuàng)動脈血壓(BP)、心電(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測。麻醉誘導使用咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg、芬太尼3.0～4.0 μg/kg 和維庫溴銨0.10～0.12 mg/kg，氣管插管后機械通氣。七氟醚1%～3%、瑞芬太尼3.0～12.0 μg/(kg·h)、維庫溴銨0.03 mg/kg間斷靜推維持麻醉。

術(shù)畢前30 minⅠ組靜脈給予芬太尼1.0 μg/kg+昂丹司瓊0.08 mg/kg；Ⅱ組靜脈給予高烏甲素0.08 mg/kg+昂丹司瓊0.08 mg/kg作為負荷鎮(zhèn)痛劑量；手術(shù)結(jié)束后即刻連接靜脈鎮(zhèn)痛泵(珠海福尼亞醫(yī)療設備有限公司CPE-201型)，輸注量5.0 ml/h，自控給藥劑量2.0 ml，PCIA鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標 術(shù)后6 h、24 h及48 h各時間點的視覺模擬評分(VAS評分)和鎮(zhèn)靜評分(Ramsay評分)。VAS評分標準：0分表示無疼痛，10分表示極度疼痛。Ramsay評分標準：0分為無鎮(zhèn)靜，患者覺醒；1分為輕度鎮(zhèn)靜，偶爾瞌睡，易于喚醒；2分為中度鎮(zhèn)靜，經(jīng)常瞌睡，易于喚醒；3分為重度鎮(zhèn)靜，嗜睡，難以喚醒。鎮(zhèn)痛期間不良反應發(fā)生情況。惡心嘔吐評分標準：0分為無惡心或嘔吐；1分為惡心但無嘔吐；2分為干嘔；3分為嘔吐。呼吸抑制判定標準：(1)呼吸頻率(RR)＜8次/min；(2)呼吸暫停＞15 s；(3)血氧飽和度(SpO2)＜94%；(4)PETCO2＞55 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；(5)二氧化碳分壓(PaCO2)＞55 mmHg。只要出現(xiàn)以上五種情況之一即可診斷為呼吸抑制。

1.4 標本采集與測定 術(shù)前、術(shù)后6 h及24 h各時間點采集肘正中靜脈血，用放射免疫法檢測血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)和白細胞介素-2(IL-2)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計分析軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用配對t檢驗，組內(nèi)比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS鎮(zhèn)痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 與Ⅰ組相比，Ⅱ組術(shù)后6 h、24 h和48 h VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分之間差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(n=15，±s)

表1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(n=15，±s)

組別 項目6 h 24 h 48 hⅠ組Ⅱ組VAS Ramsay VAS Ramsay 2.05±0.26 1.42±0.49 2.11±0.34 1.34±0.41 1.68±0.16 1.37±0.39 1.76±0.29 1.32±0.47 1.14±0.21 1.04±0.44 1.04±0.17 1.36±0.36

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛期不良反應發(fā)生情況比較 與Ⅰ組相比，Ⅱ組術(shù)后惡心嘔吐評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；Ⅰ組有呼吸抑制發(fā)生(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應發(fā)生情況比較(n=15，±s)

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應發(fā)生情況比較(n=15，±s)

注：與Ⅰ組比較，＊P ＜0.05；

組別 惡心嘔吐評分(分)呼吸抑制(例)Ⅰ組Ⅱ組1.35±1.15 0.92±0.48*2 0*

2.3 兩組患者血漿ET-1水平和血清IL-2水平比較 兩組術(shù)前血漿ET-1水平和血清IL-2水平組間差異無統(tǒng)計學意義。與術(shù)前相比，Ⅰ組和Ⅱ組術(shù)后6 h和24 h血漿ET-1水平顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與Ⅰ組相比，Ⅱ組術(shù)后6 h和24 h血漿ET-1水平無明顯變化。與術(shù)前相比，Ⅰ組術(shù)后6 h和24 h血清IL-2水平顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；與Ⅰ組相比，Ⅱ組術(shù)后6 h和24 h血清IL-2水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者血漿ET-1和IL-2變化的比較(n=15,±s)

表3 兩組患者血漿ET-1和IL-2變化的比較(n=15,±s)

注：與術(shù)前比較，*P ＜0.05；與Ⅰ組比較，#P ＜0.05。

指標ET-1(pg/ml)IL-2(ng/ml)組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組術(shù)前51.78±7.81 53.65±2.56 4.87±0.76 4.73±0.69術(shù)后6 h 32.89±4.38*33.78±7.48*2.92±0.55＊14.19±1.13＊#術(shù)后24 h 35.56±4.36*36.56±6.57*3.23±0.59＊13.99±1.56＊#

3 討 論

高烏甲素是從毛莨科高烏頭植物中提取出的二帖類烏頭堿的氫溴酸鹽，具有鎮(zhèn)痛、解熱、消腫和局部麻醉等作用，是國內(nèi)首創(chuàng)的非成癮性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛強度是氨基比林的七倍，與哌替啶相當，且維持時間較長[3]。其作用機制是：(1)通過阻滯電壓依從性Na+通道，抑制神經(jīng)傳導，抑制突觸前膜對去甲腎上腺素的重攝取，使突觸間的去甲腎上腺素堆積，從而抑制傳入纖維P物質(zhì)的釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果；(2)經(jīng)血行作用于手術(shù)部位，通過疏通經(jīng)脈、抗炎消腫、解熱降溫和局部麻醉等作用而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應[4-5]。

本研究觀察高烏甲素聯(lián)合芬太尼用于神經(jīng)外科PCIA效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高烏甲素聯(lián)合少量芬太尼，其手術(shù)后VAS評分顯著降低，鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)靜與單獨應用芬太尼相似，且術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生顯著降低，無呼吸抑制作用。術(shù)后疼痛應激可以刺激機體內(nèi)皮細胞分泌內(nèi)皮素(Endothelin，ET)，ET是一種強烈的縮血管物質(zhì)，共分為三個亞型，其中以ET-1活性最強。神經(jīng)外科開顱手術(shù)可引起ET-1的大量釋放，其一方面收縮腦血管造成腦血管痙攣性損傷，另一方面引起神經(jīng)細胞內(nèi)興奮性氨基酸的釋放，激活損傷性級聯(lián)反應，從而加重開顱術(shù)后的顱腦損傷[6]。高烏甲素可以抑制應激反應的發(fā)生，其機制是通過減弱中樞對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的激發(fā)效應和降低交感神經(jīng)的興奮性來抑制應激反應的發(fā)生[7]。本研究Ⅱ組血漿ET-1又顯著降低，表現(xiàn)出顯著的抑制應激反應作用。外科手術(shù)除了增加應激反應外，還抑制機體的免疫功能，手術(shù)創(chuàng)傷越大，術(shù)后免疫抑制越嚴重。IL-2在細胞和體液免疫中發(fā)揮重要的作用，是機體免疫系統(tǒng)被激活的敏感指標。研究顯示，術(shù)后創(chuàng)傷應激可以導致IL-2表達的降低[8]。本研究中，單純使用芬太尼鎮(zhèn)痛后，IL-2表達降低，表明了其對免疫功能的抑制性；而高烏甲素聯(lián)合芬太尼可以使IL-2的表達增加，從而增強機體的免疫功能。

綜上所述，高烏甲素聯(lián)合芬太尼用于神經(jīng)外科開顱手術(shù)患者自控靜脈鎮(zhèn)痛效果與單純使用芬太尼相似，并降低惡心嘔吐和呼吸抑制發(fā)生；同時能夠抑制機體應激反應，增強機體的免疫功能。

[1]de Gray LC,Matta BF.Acute and chronic pain following craniotomy：a review[J].Anaesthesia,2005,60(7)：693-704.

[2]Goldsack C,Scuplak SM,Smith M.A double-blind comparison of codeine and morphine for postoperative analgesia following intracranial surgery[J].Anaesthesia,1996,51(11)：1029-1032.

[3]俞國燦,胡 芳.高烏甲素和曲馬多用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果的比較[J].浙江醫(yī)學,2005,27(5)：384-385.

[4]Wang YZ,Ren TC,Xiao YQ.Effects of different penetration enhancers on percutaneous absorption of lappaconitine gel in vitro[J].Anaesthesia,1996,51(11)：1029-32.

[5]Ou S,Zhao YD,Xiao Z,et al.Effect of lappaconitine on neuropathic pain mediated by P2X3 receptor in rat dorsal root ganglion[J].Neurochem Int,2011,58(5)：564-573.

[6]Mechoulam R,Spatz M,Shohami E.Endocannabinoids and neuroprotection[J].Sci STKE,2002,2002(129)：5.

[7]Seitz U,Ameri A.Different effects on[3H]noradrenaline uptake of the Aconitum alkaloids aconitine,3-acetylaconitine,lappaconitine,and N-desacetyllappaconitine in rat hippocampus[J].Biochem Pharmacol,1998,55(6)：883-888.

[8]Schneemilch CE,Ittenson A,Ansorge S,et al.Effect of anesthetic techniques on the postoperative proinflammatory and anti-inflammatory cytokine response and cellular immune function to minor surgery[J].J ClinAnesth,2005,17(7)：517-527.