急性食管胃底靜脈曲張出血108例治療體會(huì)

陳永忠，王紅建，馮百歲，趙 曄，褚燕君，李建生

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科鄭州450052

急性食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal gastric variceal bleeding，EGVB)是肝硬化門脈高壓患者的嚴(yán)重并發(fā)癥［1-2］，因病因和出血部位特殊，臨床上由EGVB導(dǎo)致的上消化道出血死亡率高達(dá)20% ～40%［3-4］。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(endoscopic variceal ligation，EVL)和內(nèi)鏡下靜脈曲張組織膠注射術(shù)在EGVB的防治中發(fā)揮重要作用。作者應(yīng)用生長(zhǎng)抑素結(jié)合普奈洛爾藥物治療、生長(zhǎng)抑素結(jié)合EVL并聯(lián)合胃底曲張靜脈組織膠注射治療2種方法對(duì)在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科確診的108例急性EGVB患者進(jìn)行治療，比較2種方法的療效，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2007年6月至2009年6月間在該院經(jīng)急診胃鏡檢查確診的108例EGVB住院患者，其中男62例，女46例，年齡23～82(52.5±16.4)歲?；颊呔鶠楦斡不Т鷥斊?，肝功能Child-Pugh分級(jí):A級(jí)26例，B級(jí)42例，C級(jí)40例;其中乙肝后肝硬化77例，丙肝后肝硬化22例，酒精性肝硬化9例。

1.2 治療分組 藥物治療組:應(yīng)用生長(zhǎng)抑素結(jié)合口服降門脈壓藥物普奈洛爾治療63例;藥物+內(nèi)鏡下治療組:應(yīng)用生長(zhǎng)抑素結(jié)合內(nèi)鏡下EVL并聯(lián)合胃底曲張靜脈組織膠注射治療，共45例。所有患者根據(jù)自身情況自愿選擇治療方法，并對(duì)該研究知情同意。2組患者的性別及年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 設(shè)備和藥品 Olympus XQ240、XQ260胃鏡，六環(huán)連發(fā)內(nèi)窺鏡用套扎器(天醫(yī)醫(yī)用生物材料研究有限公司)，人體組織粘合劑(北京瞬康醫(yī)用膠有限公司，0.5 mL/支，栓塞型)，注射用生長(zhǎng)抑素(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，3 mg/支)。

1.4 治療方法 患者均于入院后給予常規(guī)吸氧，心電、血壓監(jiān)護(hù)，快速輸液、輸血、止血及抗休克等處理，均于出血穩(wěn)定后24 h內(nèi)行急診胃鏡檢查并確診。患者均給予注射用生長(zhǎng)抑素0.25 mg/h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，其中藥物治療組口服普奈洛爾治療，10 mg/次，3次/d;藥物+內(nèi)鏡下治療組則在胃鏡檢查同時(shí)給予以下治療。

EVL:術(shù)前禁食6～8 h，輸血、補(bǔ)液確保循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，先行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，采用6連發(fā)套扎器自胃食管黏膜連接處自下而上行內(nèi)鏡下套扎治療，內(nèi)鏡下如發(fā)現(xiàn)出血靜脈，則對(duì)出血點(diǎn)血管進(jìn)行吸引，將血管及其所在食管黏膜吸引到透明帽內(nèi)，用天然橡膠圈結(jié)扎透明帽內(nèi)血管。術(shù)后禁食、靜脈補(bǔ)液24 h，并監(jiān)測(cè)血壓、脈搏和大便情況，2周后復(fù)查胃鏡1次。

胃底曲張靜脈組織膠注射:內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)胃底出血靜脈，以出血點(diǎn)或其下方作為注射點(diǎn)。進(jìn)鏡前于內(nèi)鏡活檢孔道內(nèi)注射碘油1～2 mL，注射針預(yù)充碘油1 mL。刺入靜脈內(nèi)快速注入人體組織粘合劑0.5 ～1.0 mL/點(diǎn)，立即再注入碘油 1 mL，將注射針內(nèi)的組織粘合劑推入靜脈，退出注射針。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①急診止血成功:治療后活動(dòng)性出血立即停止，嘔血、黑便消失，且72 h內(nèi)無活動(dòng)性出血。②再出血:活動(dòng)性出血停止72 h后再次發(fā)生嘔血或黑便，且經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實(shí)為曲張靜脈活動(dòng)性出血。③靜脈曲張治療有效:隨訪6個(gè)月，結(jié)束前復(fù)查胃鏡顯示曲張靜脈縮小50%以上。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0進(jìn)行分析，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較2組患者急診止血成功率、再出血率和靜脈曲張治療有效率，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2組患者急診止血成功率、再出血率和靜脈曲張治療有效率結(jié)果見表1，急性EGVB患者內(nèi)鏡下EVL和組織膠注射治療，見圖1。

表1 2組患者急診止血成功率、再出血率和靜脈曲張治療有效率比較 例(%)

圖1 急性EGVB患者內(nèi)鏡下EVL(上排)和組織膠注射治療(下排)

3 討論

臨床上EGVB患者出血量大，病情兇險(xiǎn)，治療困難［5-6］，且再出血的復(fù)發(fā)率及病死率均較高。因此，不斷提高EGVB患者的急診止血成功率并降低其再出血的發(fā)生率是臨床醫(yī)生努力的方向。近年來，消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)展使得靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療成為可行且有效的方法，且內(nèi)鏡下治療針對(duì)性強(qiáng)、定位明確、效果直觀、創(chuàng)傷小，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

EVL治療的原理是通過橡皮圈的機(jī)械作用使套扎處血管缺血、狹窄、纖維化，最終使曲張靜脈變細(xì)、消失，從而達(dá)到止血和預(yù)防再出血的效果。內(nèi)鏡下套扎創(chuàng)傷小、作用迅速、操作簡(jiǎn)單和易掌握等優(yōu)點(diǎn)使之成為治療食管靜脈曲張出血的有效方法［7-8］。人體組織膠粘合劑的主要成分α-氰基丙烯酸正丁酯是一種水樣固化物，經(jīng)內(nèi)鏡下注入曲張靜脈內(nèi)與血液接觸后在陰離子作用下，可即刻發(fā)生聚合固化，封堵血管［9］，阻斷曲張靜脈內(nèi)血流，且不易遠(yuǎn)處栓塞，從而有效控制曲張靜脈的出血，療效迅速、安全，副作用少，對(duì)單獨(dú)存在胃底靜脈曲張的患者或同時(shí)合并有食管靜脈曲張的患者均可使用。目前認(rèn)為:單純食管靜脈曲張經(jīng)EVL可取得較好療效，對(duì)不伴有食管靜脈曲張的胃底靜脈曲張，采用組織膠注射治療也可取得肯定的療效［10］。但臨床上較為棘手的是同時(shí)出現(xiàn)食管和胃底靜脈曲張的患者，此時(shí)若僅行EVL治療可導(dǎo)致相連的胃底靜脈曲張進(jìn)一步加重，從而增加曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn);而僅行胃底曲張靜脈的組織膠注射治療則不能有效地控制食管曲張靜脈的出血。因此，對(duì)同時(shí)出現(xiàn)食管和胃底靜脈曲張的患者若同時(shí)采用EVL聯(lián)合胃底曲張靜脈組織膠注射治療則可有效避免單一治療方法的不足，從而達(dá)到止血和清除曲張靜脈的效果。

生長(zhǎng)抑素可抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌，增加食管下括約肌張力，從而減少酸性胃內(nèi)容物反流。同時(shí)，生長(zhǎng)抑素可以降低門靜脈壓力，明顯減少內(nèi)臟器官的血流量，而又不引起體循環(huán)動(dòng)脈血壓的顯著變化，因而對(duì)治療和預(yù)防門脈高壓出血具有重要價(jià)值。作者分別采用生長(zhǎng)抑素結(jié)合普奈洛爾、生長(zhǎng)抑素結(jié)合EVL并聯(lián)合胃底曲張靜脈組織膠注射治療EGVB，結(jié)果發(fā)現(xiàn):在應(yīng)用生長(zhǎng)抑素控制和降低門脈壓力的前提下，EVL并聯(lián)合胃底曲張靜脈組織膠注射可有效提高EGVB患者的急診止血成功率，減輕患者靜脈曲張程度。因此，作者認(rèn)為，盡管應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、普奈洛爾等常規(guī)藥物能夠有效降低門脈壓力，預(yù)防和治療門脈高壓出血，但針對(duì)急性EGVB，治療的關(guān)鍵仍有賴于清除已經(jīng)存在的出血靜脈并減輕食管和胃底靜脈曲張的程度。

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