不同營養(yǎng)支持方法在腹部外科病人術(shù)后的應(yīng)用

陳海燕

(浙江寧波李惠利醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，寧波 315010)

在接受腹部外科手術(shù)的病人中，術(shù)后由于應(yīng)激原因都存在一定的異常代謝，其中表現(xiàn)之一就是高代謝，負(fù)氮平衡;而適當(dāng)應(yīng)用營養(yǎng)支持能夠減輕這種代謝紊亂，對(duì)于術(shù)后的恢復(fù)具有重要意義［1］。作者對(duì)接受腹部大中手術(shù)的47例患者術(shù)后予以營養(yǎng)支持，取得了積極的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2005年3月到2007年11月于我院普外科和腫瘤科接受腹部大中手術(shù)的47例患者，包括胃大部切除8例，肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝部分切除術(shù)7例，結(jié)腸腫瘤行半結(jié)腸切除手術(shù)3例，腸梗阻手術(shù)7例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石行膽囊切除膽總管切開探查T管引流12例，腸扭轉(zhuǎn)部分小腸(約2.3 m)切除1例，膽囊結(jié)石膽囊切除9例。其中男21例，女26例，年齡18～76歲，所有病例均沒有合并其他原發(fā)代謝性疾病或嚴(yán)重的肝腎疾病。

1.2 營養(yǎng)支持方法 第1組:腸外營養(yǎng)(PN)組術(shù)后24 h經(jīng)頸內(nèi)靜脈輸注三升袋全營養(yǎng)液，其中非蛋白質(zhì)熱量 AB 20～30 kcal(104.5 ～125.52 kJ)·kg－1·d－1，其中糖:脂 =1∶1，氮攝入 0.2g·kg－1·d－1，加入每天必需量的水溶性維生素，脂溶性維生素，電解質(zhì)以及微量元素等，配置成全營養(yǎng)液經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管滴入。第2組:腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)組術(shù)后24 h，通過術(shù)中放置的空腸營養(yǎng)管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液，滴速由腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵控制均勻滴速，由10 ml/h起，視患者胃腸道反應(yīng)逐漸增加到80 ml/h，部分病人甚至達(dá)到100 ml/h，控制熱量和氮量標(biāo)準(zhǔn)基本同第1組即PN組。第3組:PN+EN組24 h，按第1組熱量和氮量標(biāo)準(zhǔn)先給予PN，待出現(xiàn)明顯腸鳴音后，再按第2組方法開始由少到多給予腸內(nèi)營養(yǎng)，逐步減少PN，增加EN的用量，術(shù)后5～6 d過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo) 在所分的3組病人手術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)肛門排氣時(shí)間，切口感染，泌尿系感染，肺部感染的發(fā)生情況。分別于手術(shù)后第1天，術(shù)后第8天抽取外周靜脈血，檢測(cè)白蛋白，前白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白，血糖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，方差分析;計(jì)數(shù)資料用百分率表示，行卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

見表 1，2。

3 討論

在行PN治療時(shí)，腸腔內(nèi)無營養(yǎng)底物，來自動(dòng)脈血液的代償也十分有限，PN供能中也無法滿足這一需要［2］。有研究表明，腸黏膜主要的營養(yǎng)方式是腔內(nèi)式營養(yǎng)，即腸黏膜需要從腸腔內(nèi)攝取營養(yǎng)底物供自身利用，這種營養(yǎng)方式占總營養(yǎng)底物的70%，其余30%來自動(dòng)脈供給［3］，而長期使用PN，可引起腸黏膜萎縮，通透性提高和腸道免疫功能障礙，腸道細(xì)菌移位，甚至引起腸源性敗血癥，而且PN費(fèi)用較貴。近年來，隨著對(duì)胃腸道激素，神經(jīng)血管因素及腸腔本身因素的深入研究，越來越多的人認(rèn)識(shí)到維持腸黏膜屏障和免疫功能的重要意義［4］。只有通過EN使?fàn)I養(yǎng)底物進(jìn)入腸腔，刺激腸黏膜，增加腸黏膜絨毛數(shù)量和高度，改善其痛透性，維持黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能的完整性，保持腸黏膜屏障功能的完整性，減少內(nèi)毒素與細(xì)菌移位，從而阻止PN治療時(shí)腸道細(xì)菌移位造成的感染性并發(fā)癥的發(fā)生［5-6］;EN刺激使腸血流量增加，糾正腸黏膜缺血，回肝血流量增加，增加內(nèi)臟血流;吸收的有毒物質(zhì)經(jīng)肝的代謝分解，保護(hù)了肝的功能;肝血流的增加也緩解了因PN導(dǎo)致的淤膽，EN進(jìn)入腸腔后刺激腸黏膜有關(guān)細(xì)胞分泌激素，而參與腸道的適應(yīng)性變化，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)與膽囊收縮，恢復(fù)腸道功能;同時(shí)，EN能抑制腸道應(yīng)激激素的分泌，降低腸源性高代謝反應(yīng)，從而促進(jìn)腸功能的恢復(fù)和穩(wěn)定［7-8］。

表1 三組術(shù)后感染情況

表2 三組術(shù)后第1天、第8天的相關(guān)指標(biāo)()

表2 三組術(shù)后第1天、第8天的相關(guān)指標(biāo)()

注:與組內(nèi)第1天比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) 白蛋白(g/L)第1天 第8天前白蛋白(mg/L)第1天 第8天轉(zhuǎn)鐵蛋白(mg/L)第1天 第8天血糖(mmol/L)第1天 第8天PN 16 35.13 ±5.40 39.10 ±5.82a 234.98 ±30.42 303.83 ±50.48a 138.83 ±22.31 166.08 ±38.47a 6.27 ±1.04 6.70 ±1.83 EN 14 34.92 ±4.05 39.07 ±6.92a 245.37 ±36.45 329.04 ±53.77a 146.58 ±31.17 155.30 ±39.36a 5.85 ±1.05 5.79 ±0.86 PN+EN 17 33.22 ±4.19 38.34 ±5.55a 240.61 ±36.49 317.83 ±60.08a 137.53 ±23.02 153.31 ±46.00a 5.82 ±1.10 6.39 ±1.62

本研究結(jié)果顯示，腹部外科手術(shù)后的病人早期應(yīng)用EN確能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，其腸道蠕動(dòng)時(shí)間肛門排氣時(shí)間明顯早于PN組和PN+EN組;同時(shí)也觀察到，無論采用何種營養(yǎng)支持方式，術(shù)后營養(yǎng)狀況的改善均無明顯差異;三組病人在行腹部手術(shù)后初期，白蛋白，前白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白等均有下降，經(jīng)過術(shù)后的營養(yǎng)支持，可為病人機(jī)體提供合成蛋白質(zhì)的底物，改善病人的營養(yǎng)狀況。

EN與PN是臨床營養(yǎng)支持中不可缺少，也不可偏頗的兩條途徑［9-10］。PN聯(lián)合EN應(yīng)用有互補(bǔ)作用，能降低兩者并發(fā)癥的發(fā)生率［11］。PN與 EN序貫營養(yǎng)支持，符合病人的病理生理需求，具有安全，有效，合理的特點(diǎn)，在不能耐受早期EN治療的術(shù)后病人中，可作為首選的營養(yǎng)支持方法。

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