三種不同方法治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效對(duì)比

楊曉建

江蘇省如皋市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 如皋 226500

跟骨骨折是跗骨最常見(jiàn)的骨折之一，在成年人中較常見(jiàn)，一般由高處墜下或擠壓致傷，其中85%～90%屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致殘率為28%［1］。目前，對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有保守和手術(shù)治療兩大類。本文對(duì)120例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者分別采用三種不同療法，并隨訪其臨床療效進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006年7月至2010年9月收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者120例，其中男79例，女41例，年齡19～67歲，平均 (42.1±3.8)歲。左側(cè)48例，右側(cè)54例，雙側(cè)18例，共138足。均為閉合性骨折，損傷至手術(shù)或整復(fù)時(shí)間:1h－3d.根據(jù)Sanders分型［2］:Ⅱ型50足，Ⅲ型57足，Ⅳ型31足。術(shù)前測(cè)量B?hler位－5～15°，跟骨增寬幅度為3－13(9.1±4.7)mm。按治療方式將研究對(duì)象平均分為3組，克氏針框架結(jié)構(gòu)治療為A組、切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療為B組、手法整復(fù)石膏外固定為C組。三組患者的年齡、性別和骨折分類差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

(1)克氏針框架結(jié)構(gòu)治療 (A組)。硬膜外麻醉。單足采用健側(cè)臥位，雙足取俯臥位。應(yīng)用跟骨外側(cè)L形延長(zhǎng)切口，起自外踝后1cm外縱向下于外踝尖處彎向前下方，長(zhǎng)約5～6cm。然后進(jìn)行撬拔復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，糾正B?hler角、Gissane角及外翻畸形。多克氏針交叉固定。將粉碎的跟骨固定于距骨和骰骨之間，使粉碎的跟骨成為較為穩(wěn)定的克氏針框架結(jié)構(gòu)。根據(jù)骨折塌陷的程度進(jìn)行缺損區(qū)的充填植骨。關(guān)閉傷口，石膏外固定。(2)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療 (B組)體位和手術(shù)入路同上。撬拔復(fù)位后選用合適大小、合適形狀的跟骨鈦板鋼板塑形后貼緊跟骨外側(cè)壁，逐個(gè)鉆入螺釘固定在內(nèi)側(cè)壁的完整骨折塊上，徹底止血沖洗傷口，并做好切口處引流。(3)手法整復(fù)石膏外固定 (C組)在麻醉成功后，副手固定小腿，術(shù)者在足跟部給予拔伸牽引等手法，確定跟骨形態(tài)回復(fù)，后進(jìn)行石膏固定。

1.3 隨訪

對(duì)本組患者進(jìn)行6個(gè)月到1年的隨訪，通過(guò)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查患者術(shù)后情況，其中有110例患者進(jìn)行了隨訪，10例失去聯(lián)系而終止隨訪。81例定期進(jìn)行復(fù)查。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu):B?hler角＞30°、跟骨體無(wú)增寬、行走無(wú)疼痛及跛行，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。良:B?hler角15°～30°之間，跟骨體增寬在lcm以內(nèi)，行走輕度疼痛，無(wú)明顯跛行，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常。差:B?hler角 ＜15°，跟骨增寬 ＞1cm，行走疼痛，跛行明顯，踝關(guān)節(jié)動(dòng)能差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)本組資料采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并對(duì)兩兩比較的資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.05，當(dāng)P＜0.05說(shuō)明有差異。

2 結(jié)果

2.1 三組治療效果對(duì)比 (見(jiàn)表1)

A組和B組療效均優(yōu)于C組，且優(yōu)秀率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。而A、B兩組之間優(yōu)秀率無(wú)明顯差異(P ＞0.05)。

2.2 三組患者術(shù)后滿意度比較 (見(jiàn)表2)

結(jié)果表明A組的滿意度最高，其次是B組，C組。并且A組、B組滿意率明顯高于C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A、B組之間差異不明顯。

表1 三組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療療效對(duì)比

表2 三組患者術(shù)后滿意度比較

2.3 隨訪結(jié)果

在隨訪中對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后常規(guī)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，A組患者39例 (1例失訪)，對(duì)治療、手術(shù)費(fèi)用和創(chuàng)傷恢復(fù)都比較滿意。B組患者37例 (3例失訪)，有部分認(rèn)為創(chuàng)口過(guò)大，術(shù)后較痛苦。C組患者34例 (6例失訪)，滿意度較低，有疼痛，跛行等并發(fā)癥。

3 討論

跟骨骨折中，涉及跟距關(guān)節(jié)面的骨折約占70%。近年來(lái)隨著CT檢查和X射線的廣泛應(yīng)用臨床上多采用平片結(jié)合CT掃描分類 (Sanders分類)以確定治療方法。

一般認(rèn)為，所有涉及跟距關(guān)節(jié)面特別是后關(guān)節(jié)面的骨折，只要關(guān)節(jié)面移位≥3mm均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。從表1可以看出A組和B組療效均優(yōu)于C組，且優(yōu)秀率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明手術(shù)治療的療效高于保守治療。并且從隨訪結(jié)果中可以看出保守療法容易遺留跟骨痛等后遺癥。隨著對(duì)跟骨骨折的病理解剖認(rèn)識(shí)的不斷加深和內(nèi)固定器械發(fā)展，現(xiàn)在普遍認(rèn)為跟骨骨折需手術(shù)治療［3］。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是:①恢復(fù)足跟高度和寬度;②較好恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，重新修復(fù)B?hler角和Gissane角。在手術(shù)治療中現(xiàn)較多用的是C形臂X線機(jī)監(jiān)視下克氏針框架結(jié)構(gòu)治療和切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。手術(shù)中多采用L形切口，該切口可以使跟距關(guān)節(jié)面顯露充分，關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位準(zhǔn)確，并且能選擇與外骨面相適合的鋼板進(jìn)行固定。隨著人工植骨技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為術(shù)中應(yīng)該通過(guò)植骨以防術(shù)后關(guān)節(jié)面的塌陷，并且人工骨可以減輕患者術(shù)后痛苦。在手術(shù)時(shí)機(jī)上的選擇一般為傷7d～10d，因?yàn)榇藭r(shí)足部已經(jīng)消腫，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)減少。所以在術(shù)前時(shí)，應(yīng)該幫助患者抬高患肢，進(jìn)行冷敷，脫水，當(dāng)皮膚褶皺征陽(yáng)性時(shí)，無(wú)凹陷水腫時(shí)即可進(jìn)行手術(shù)，這樣不僅有利于手術(shù)中復(fù)位，也可以大大減少并發(fā)癥的發(fā)生。而在治療跟骨骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)上可分為釘板系統(tǒng)和多枚克氏針交叉固定系統(tǒng)?？伤苄外佷摪骞潭ù_實(shí)、有效，一般不需輔以外固定，早期可行功能鍛煉，并且關(guān)節(jié)面的磨合有利于軟骨的修復(fù)和重塑。但是從表2可以看出B組的滿意度較A組較低，結(jié)合隨訪結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)雖然鈦鋼板治療跟骨骨折有一定優(yōu)勢(shì)，但創(chuàng)傷較大，需要廣泛剝離軟組織，切口長(zhǎng)，出血多。相比之下A組采用克氏針框架結(jié)構(gòu)治療，對(duì)骨折處骨膜剝離少，出血較少，有利于骨愈合。所以患者滿意度高，從隨訪結(jié)果中體現(xiàn)出來(lái)。但是它的缺點(diǎn)是術(shù)后石膏固定時(shí)間較長(zhǎng)，有釘尾感染發(fā)生。

總之，跟骨骨折致殘率較高原因就在于骨折后復(fù)位固定困難，容易在愈合后伴隨畸形。長(zhǎng)期以來(lái)在治療方法上也有較多分歧。從本組120例病例的回顧性分析來(lái)看，手術(shù)治療效果要優(yōu)于保守治療，而在手術(shù)治療中，克氏針框架結(jié)構(gòu)治療和切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療各有其優(yōu)缺點(diǎn)，但是治療效果上無(wú)明顯差異。在以后的治療中可以根據(jù)患者骨折的分析來(lái)選擇合適的治療方式，盡量避免術(shù)后的并發(fā)癥。

［1］李奎.跟骨鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折47例［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2006，1(1):70－71.

［2］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1548－1549.

［3］牛朝陽(yáng)，趙利清.跟骨骨折致傷機(jī)制的形態(tài)學(xué)分析及分類診斷進(jìn)展口［J］.頸腰痛雜志，2005，26(2):152－153.