補(bǔ)腎護(hù)腦方對(duì)急性腦梗死患者血清過(guò)氧化物歧化酶、丙二醛的影響及中醫(yī)證候療效觀察

林茵綠 李新蘭 陳苡靖 陸偉珍

復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院（上海200240）

補(bǔ)腎護(hù)腦方化裁于劉完素之地黃飲子，具有滋腎陰、補(bǔ)腎陽(yáng)、開(kāi)竅化痰的作用。為觀察其對(duì)急性腦梗死的治療作用，筆者應(yīng)用補(bǔ)腎護(hù)腦方治療急性腦梗死?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)癥狀積分評(píng)分參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［1］中病名診斷標(biāo)準(zhǔn)及病類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)；西醫(yī)診斷依據(jù)1995全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議會(huì)制訂的 《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［1］中關(guān)于中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)頭顱MRI檢查，證實(shí)為急性腦梗死者；發(fā)病在3d內(nèi)者。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：溶栓及降纖治療患者；患病前正參加其他藥物研究治療者；曾有中風(fēng)病史且遺留嚴(yán)重后遺癥者；合并有心、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)或惡性腫瘤等嚴(yán)重疾??；近2個(gè)月內(nèi)有感染史或入院后有明顯感染癥狀者；神志不清，吞咽困難者。

1.2 臨床資料選取2005-2008年復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院就診而發(fā)病在3d內(nèi)的急性腦梗死患者70例，隨機(jī)信封法分為治療組與對(duì)照組35例。治療組男性19例，女性16例；年齡47～83歲，平均70.20歲；中醫(yī)癥狀積分評(píng)分輕16例，普通13例，重6例。對(duì)照組男性20例，女性15例；年齡48～87歲，平均69.90歲；中醫(yī)癥狀積分評(píng)分輕14例，普通16例，重5例。兩組在年齡、性別、中醫(yī)癥狀積分評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法兩組均予常規(guī)治療方案。（1）西醫(yī)基礎(chǔ)治療：腸溶阿司匹林片100 mg，每日1次口服；胞二磷膽堿750 mg加入0.9%氯化鈉注射液250mL靜滴，每日1次；對(duì)癥治療（包括維持水/電解質(zhì)平衡，穩(wěn)定血脂、血糖，調(diào)整血壓，控制顱內(nèi)高壓和腦水腫），療程為14 d。（2）中醫(yī)基礎(chǔ)治療：丹參注射液20mL加入0.9%氯化鈉注射液250mL靜滴，療程14d。治療組加服補(bǔ)腎護(hù)腦方湯劑（組成：熟地黃12g，巴戟天12g，山茱萸肉12g，肉蓯蓉 12g，石菖蒲 12g，遠(yuǎn)志 6g），大便干結(jié)者加大黃10g，枳實(shí) 12g；舌苔黃膩者加制南星 12g，黃連6g；舌質(zhì)淡胖者加黃芪15g，白術(shù)12g，舌苔光剝者加生地黃 15g，玄參12g；納呆者加山楂 12g，神曲 12g，陳皮9g。每日1劑，水煎取汁150mL早晚分服，連服14d。

1.4 觀察方法所有患者于入院當(dāng)日及治療2周后進(jìn)行中醫(yī)癥狀積分評(píng)分；并于入院次日清晨及治療2周后空腹抽取靜脈血4mL，置4℃，1500r/min離心10min，分離血清，-70℃冰箱中保存待測(cè)。（1）中醫(yī)癥狀積分：參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［1］中病類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分，按其臨床癥狀，從神識(shí)、語(yǔ)言、面癱、眼癥、上肢癱、指癱、下肢癱、趾癱、其他癥狀幾方面指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)指標(biāo)分成2～8種級(jí)別進(jìn)行評(píng)分，其中最低0分，最高9分，累計(jì)各項(xiàng)得分的總和得出中醫(yī)癥狀積分。（2）過(guò)氧化物歧化酶（SOD）測(cè)定：采用黃嘌呤氧化酶法，丙二醛（MDA）測(cè)定：采用硫代巴比妥酸法，按試劑盒中說(shuō)明書(shū)由本院檢驗(yàn)科完成。試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所。

1.5 療效評(píng)價(jià)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］擬定，采用尼莫地平法，療效指數(shù)（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%?；救函熜е笖?shù)≥95%。顯效：療效指數(shù)≥70%。有效：療效指數(shù)≥30%。無(wú)效：療效指數(shù)＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)及 Ridit分析。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在1個(gè)療程中因有3例患者違反研究方案或資料不全而被剔除，對(duì)符合設(shè)計(jì)方案規(guī)定的67例病例治療結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.1 兩組治療前后MDA、SOD比較見(jiàn)表1。治療后兩組血清MDA值均下降（P＜0.05），其中治療組下降更明顯（P＜0.05）。治療組治療后血清SOD值上升（P＜0.05），而對(duì)照組差異不明顯，且治療后兩組SOD值比較也有明顯差異（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明配合補(bǔ)腎護(hù)腦方對(duì)清除自由基，提高機(jī)體的抗氧化能力更有效。

表1 兩組治療前后 MDA、SOD比較 （±s）

表1 兩組治療前后 MDA、SOD比較 （±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別 n治療組 34對(duì)照組 33 MDA(nmol/mL) SOD(U/mL)治療前 治療后 治療前 治療后6.50±1.80 4.62±1.99*△ 50.62±8.57 66.74±10.79*△6.55±2.14 5.39±2.19*△ 51.12±13.70 56.97±13.01△△

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分及中醫(yī)證候療效后比較見(jiàn)表2，表3。兩組治療后中醫(yī)癥狀積分均明顯下降（P＜0.05），其中治療組下降更明顯（P＜0.05），但兩組治療的有效率相近（P>0.05），提示配合補(bǔ)腎護(hù)腦方的短期治療僅能在一定程度上改善中醫(yī)證候。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 （分，±s）

組別 n治療組 34對(duì)照組 33治療前 治療后19.94±8.87 10.26±5.34*△20.88±9.96 14.67±7.03*△

組別 n治療組 34對(duì)照組 33基本痊愈 顯效 有效 無(wú)效 總有效（%）0 6 20 8 26（76.47）1 4 18 10 23（69.70）

3 討 論

缺血急性期是治療腦梗死的關(guān)鍵，認(rèn)識(shí)和把握此階段的病機(jī)對(duì)本病的治療和預(yù)后有極其重要的意義，中風(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)之證，其急性期雖以風(fēng)、火、痰、瘀為主要病理因素，但腎虛這一病機(jī)也貫穿于這一階段中，不容忽視。腎內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，為五臟之本，腦為髓之海，腎為髓之源，腎氣通于腦，腎藏精上奉于腦而生化腦髓，使髓海充盈而保證腦的正常功能。劉河間雖然用“心火暴盛”來(lái)闡發(fā)中風(fēng)的病因，但“腎水虛衰，不能制之”更加重了火熱病機(jī)，以致“陰虛陽(yáng)實(shí)，熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無(wú)所知也”，并擬方地黃飲子治療喑痱證，“內(nèi)奪而厥，舌喑不能言，二足廢而不能用，腎脈虛弱……地黃飲子主之”（《黃帝素問(wèn)宣明論方·諸證門(mén)》）。筆者即是立足于腎虛這一病理環(huán)節(jié)，運(yùn)用化裁于地黃飲子的補(bǔ)腎護(hù)腦方研究其補(bǔ)腎作用在急性腦梗死中的治療意義。

在急性腦梗死的治療方面，西醫(yī)將越來(lái)越多的注意力轉(zhuǎn)向神經(jīng)元保護(hù)劑。保護(hù)神經(jīng)元是臨床神經(jīng)病學(xué)治療的一個(gè)變革性概念，其強(qiáng)調(diào)的是“早期”與“保護(hù)”兩個(gè)方面的意義。急性腦缺血后，氧自由基的生成及其引起的脂質(zhì)過(guò)氧化是缺血再灌注損傷的重要機(jī)制之一。自由基對(duì)脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、DNA等具有極強(qiáng)的破壞作用。神經(jīng)細(xì)胞膜和細(xì)胞器膜、微血管系統(tǒng)均是自由基對(duì)腦組織的主要攻擊目標(biāo)。MDA是氧自由基引發(fā)的生物膜不飽和脂肪酸過(guò)氧化反應(yīng)的代謝產(chǎn)物，SOD是體內(nèi)產(chǎn)生的一種自由基清除酶。因此通過(guò)測(cè)定SOD和MDA含量變化可以間接反應(yīng)體內(nèi)氧自由基水平和自由基的清除能力。研究表明腦缺血后機(jī)體中SOD的活性明顯下降，MDA的含量增加，自由基產(chǎn)生增多，清除能力下降，對(duì)腦的神經(jīng)細(xì)胞造成損害［4-5］。近年來(lái)多項(xiàng)研究不僅證實(shí)了地黃飲子可以降低衰老、癡呆動(dòng)物模型腦內(nèi)的自由基，具有抗衰老和益智作用［6-7］，亦證實(shí)地黃飲子能拮抗局灶性腦缺血大鼠腦組織的自由基損傷，保護(hù)神經(jīng)元［8］。本研究顯示，急性腦梗死患者在服用補(bǔ)腎護(hù)腦方后，機(jī)體的抗氧化能力增強(qiáng)，對(duì)急性腦缺血造成的腦損傷具有保護(hù)作用。

急性腦梗死好發(fā)于中老年人，多因人至中年之后元?dú)鉂u衰，腎精虧損，生髓不足，髓?？仗?，腦絡(luò)失養(yǎng)，風(fēng)火痰瘀常為其標(biāo)，腎虛恒為之本，故補(bǔ)腎當(dāng)貫穿治療的始終。補(bǔ)腎護(hù)腦方舍去地黃飲子中太過(guò)辛熱之附子、肉桂及兼養(yǎng)心肺之麥冬、石斛、五味子、茯苓，擇取滋補(bǔ)腎陰之熟地黃、山茱萸肉，溫壯腎陽(yáng)之肉蓯蓉、巴戟天；再配以石菖蒲、遠(yuǎn)志開(kāi)竅化痰，觀察證明能取得良好療效，所以筆者認(rèn)為地黃飲子具有的保護(hù)神經(jīng)元作用與其中補(bǔ)腎藥物密切相關(guān)。本方滋腎壯水，溫陽(yáng)補(bǔ)元，使腎精得復(fù)，腦髓得充，煦養(yǎng)腦絡(luò)，雖在改善中醫(yī)癥狀方面的短期療效不如預(yù)期，僅能在有限的程度內(nèi)改善癥狀，并不能提高治療有效率，但遠(yuǎn)期療效可能更好。

［1］國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19 （1）：55-56.

［2］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996；29（6）：379-380.

［3］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：99-104.

［4］鄭曉影，趙淑敏，陳萌.局灶性腦缺血再灌注模型大鼠腦SOD 和 MDA 的變化［J］.承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，26（1）：12-14.

［5］陳春富.自由基清除劑對(duì)腦缺血的保護(hù)作用［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：腦血管疾病分冊(cè)，1994，2（4）：213-216.

［6］謝寧，鄒純樸，周妍妍.地黃飲子腦脊液對(duì)離體神經(jīng)元AD模型自由基損傷的保護(hù)作用及其相關(guān)酶的影響［J］.中醫(yī)藥信息，2003，20（6）：59-61.

［7］謝鳴，白晶，卞一明.古方地黃飲子抗衰老作用的研究［J］.中國(guó)藥科大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，27（5）：300-301.

［8］段新芬，李文英，謝寧.加減地黃飲子對(duì)局灶性腦缺血大鼠神經(jīng)元保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，33（4）：335-337.