長(zhǎng)托寧聯(lián)合阿扎司瓊預(yù)防嗎啡PCEA所致惡心、嘔吐效果分析

劉 欣

(淄博市婦幼保健院，山東淄博255029)

近年自控鎮(zhèn)痛(PCEA)廣泛用于手術(shù)患者，但術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率較高［1］。2009～2011年，我們采用長(zhǎng)效抗膽堿藥長(zhǎng)托寧術(shù)前靜注結(jié)合術(shù)中靜滴阿扎司瓊防治PCA所致惡心、嘔吐，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)腹子宮全切手術(shù)患者60例，年齡(41.83 ±10.4)歲;體質(zhì)量(60.05 ±6.46)kg;ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前均未使用過5-HT3受體阻滯劑。所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，兩組一般情況比較具有可比性。

1.2 用藥方法 兩組手術(shù)均選用腰硬聯(lián)合麻醉，L2～3間隙穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔注射1%羅哌卡因12～14 mg，置入硬膜外導(dǎo)管，面罩吸氧;術(shù)前30min肌注阿托品0.01 mg/kg、苯巴比妥鈉2 mg/kg開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度、心電圖。觀察組于手術(shù)開始前30min靜注長(zhǎng)托寧(0.01 mg/kg);手術(shù)結(jié)束前30min靜滴阿扎司瓊10 mg(用生理鹽水稀釋至100 ml);對(duì)照組術(shù)中靜滴林格氏液100 ml。術(shù)畢兩組均硬膜外注入0.2%啰哌卡因100 ml+嗎啡6 mg鎮(zhèn)痛行PCEA。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①惡心、嘔吐發(fā)生情況:觀察術(shù)后24 h惡心、嘔吐發(fā)生例數(shù);②鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及舒適評(píng)分:術(shù)后4、12、24 h行視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛)、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(RSS評(píng)分:2～3分為輕度鎮(zhèn)靜，4分為中度鎮(zhèn)靜，5～6分為重度鎮(zhèn)靜)、舒適評(píng)分(BCS評(píng)分:0分，持續(xù)疼痛;1分，安靜無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)嚴(yán)重疼痛;2分，平臥無痛，轉(zhuǎn)動(dòng)體位或咳嗽時(shí)輕微疼痛;3分，深呼吸時(shí)無痛;4分，咳嗽時(shí)無痛);③肛門首次排氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用單因素方差分析，率的比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐共9例(30%)，對(duì)照組發(fā)生19例(63.3%)，P ＜0.05;觀察組和對(duì)照組肛門首次排氣時(shí)間(41.35±6.56)、(52.08±8.19)h，P ＜0.05;兩組各時(shí)點(diǎn) VAS、RSS、BCS 評(píng)分比較見表1。所有患者均順利完成手術(shù)，康復(fù)出院。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)VAS、RSS、BCS評(píng)分比較(n=30，分，±s)

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)VAS、RSS、BCS評(píng)分比較(n=30，分，±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.01

組別VAS RSS BCS觀察組4 h 1.30 ±1.24* 1.58 ±0.51* 3.28 ±0.58*12 h 1.48 ±1.18* 1.65 ±0.43* 3.80 ±0.83*24 h 1.38 ±1.67* 1.50 ±0.45* 3.60 ±0.74*對(duì)照組4 h 3.02 ±1.52 2.73 ±0.91 1.53 ±0.48 12 h 3.90 ±1.93 2.88 ±0.79 1.98 ±0.52 24 h 3.65 ±1.66 2.70 ±0.65 2.15 ±0.65

3 討論

婦科患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生因素較多，其中年齡、體型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況為主要因素。惡心嘔吐是導(dǎo)致患者術(shù)后不適的最常見原因，嚴(yán)重時(shí)可致反流誤吸、傷口裂開、水電解質(zhì)紊亂;一般來說，其發(fā)生率隨年齡增加而下降［2］。體質(zhì)量與惡心、嘔吐發(fā)生率成正比［3］;隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，惡心、嘔吐發(fā)生率也隨之升高，這與術(shù)中患者攝入麻醉藥物多有關(guān)［4］。近年來，麻醉界對(duì)圍術(shù)期惡心、嘔吐的機(jī)制及防治作了許多研究，主要包括:①術(shù)前采用抗膽堿藥阿托品或東莨菪堿阻滯大腦皮質(zhì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嘔吐受體，減輕呼吸道及消化腺分泌，減少分泌物的刺激，從而預(yù)防性減少惡心、嘔吐［5］;但術(shù)前抗膽堿藥時(shí)效較短，不能長(zhǎng)時(shí)間控制術(shù)后分泌物的增多;②術(shù)后鎮(zhèn)痛復(fù)合丁酰苯類和或復(fù)合地塞米松鎮(zhèn)靜止嘔;③地塞米松單獨(dú)或聯(lián)合使用減輕細(xì)胞水腫，穩(wěn)定溶酶體膜。長(zhǎng)托寧是我國(guó)首創(chuàng)的新型、長(zhǎng)效抗膽堿藥，體內(nèi)半衰期長(zhǎng)達(dá)10.34 h，可選擇性作用于M1、M3受體，而對(duì)M2受體無明顯作用，由于其空間位阻很小，與M受體親和力最大，因而藥效強(qiáng)而持久［6］。作用于M3受體可長(zhǎng)時(shí)間減少因分泌物增加和迷走興奮所致的惡心嘔吐的增加，且長(zhǎng)托寧具有醚類結(jié)構(gòu)，易于透過血腦屏障，作用于M1受體抑制覺醒、調(diào)控中樞其他抑制性遞質(zhì)的釋放，抑制運(yùn)動(dòng)、減弱錐體外系的興奮而產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)靜［7］，從而減少惡心嘔吐。近年來，5-HT3受體拮抗劑由于止吐效果確切、不良反應(yīng)少而發(fā)展很快，其中以阿扎司瓊應(yīng)用較為普遍。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)畢前阿扎司瓊靜注預(yù)防嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛所至惡心嘔吐，其主要藥理作用為選擇性拮抗5-HT3受體。

提高鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)是術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵。婦產(chǎn)科具有其特殊性:①女性血漿促性腺激素水平高，嘔吐發(fā)生率高于男性;②月經(jīng)不調(diào)可導(dǎo)致貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)紊亂;③子宮、附件和陰道受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配，手術(shù)操作易引起迷走反射、鼓腸，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變和惡心、嘔吐［8］;④婦科患者多以阿片類藥物為主的術(shù)后鎮(zhèn)痛。以上因素往往導(dǎo)致患者的惡心、嘔吐發(fā)生率升高。硬膜外自控鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛藥用量少，安全性高，可及時(shí)處理鎮(zhèn)痛不足和不良反應(yīng)，從而提高患者的滿意度，是術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量控制可行的理念和方法。本研究觀察組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于與對(duì)照組，VAS、RSS評(píng)分明顯低于、BCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，證實(shí)長(zhǎng)托寧術(shù)前靜注結(jié)合阿扎司瓊術(shù)后應(yīng)用能明顯減少子宮全切術(shù)后PECA所致的惡心、嘔吐，縮短肛門首次排氣時(shí)間，且有較高的舒適評(píng)分和較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。

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