半肝血流阻斷法用于肝切除術(shù)效果觀察

張忠寶，關(guān)中正，王 亮

(聊城市第三人民醫(yī)院，山東聊城252000)

全肝血流阻斷是目前臨床上實(shí)施復(fù)雜肝切除時(shí)常用的方法之一，但其易造成肝細(xì)胞損傷、肝功能損害，且因阻斷時(shí)間嚴(yán)格限制而不利于手術(shù)順利進(jìn)行。2000年1月～2010年1月，我們對(duì)33例肝葉切除術(shù)患者行半肝血流阻斷，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期擬行肝切除術(shù)患者87例，男56例，女31例;年齡32～62歲，平均42.5歲。其中原發(fā)性肝癌66例、肝內(nèi)膽管結(jié)石11例、膽囊癌3例、肝外傷4例、肝內(nèi)膽管癌2例、肝血管瘤1例，伴肝硬化52例;行左半肝切除術(shù)31例，右半肝切除術(shù)6例，部分肝切除術(shù)50例。將87例患者隨機(jī)分為觀察組33例和對(duì)照組54例，其一般資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組均行常規(guī)肝切除術(shù)，其中觀察組采用半肝血流阻斷法:將肝方葉向上拉起，顯露肝十二指腸韌帶，沿肝總管行徑向肝門解剖，充分顯露左右肝管匯合部，將其上方肝包膜用剪刀或尖刀片戳一長(zhǎng)約1cm小口，插入深部大彎止血鉗，緊貼肝實(shí)質(zhì)于Glisson鞘外輕輕鈍性分離，左手食指伸到肝十二指腸韌帶近肝門后方處觸摸止血鉗尖端，引導(dǎo)其分離，在門靜脈分叉部與尾狀葉交界處穿出，帶入10號(hào)導(dǎo)尿管，切除肝葉時(shí)將此導(dǎo)尿管縮緊即可阻斷半肝血流;切除病灶涉及兩葉肝血流時(shí)可先阻斷一側(cè)入肝血流并做相應(yīng)分離，然后再轉(zhuǎn)向阻斷對(duì)側(cè)肝血流并分離切除病灶，每次阻斷時(shí)間不超過(guò)30min，間隔5min。對(duì)照組采用全肝血流阻斷法:游離肝十二指腸韌帶，以乳膠管繞韌帶2周后扎緊，阻斷入肝血流，每次阻斷時(shí)間不超過(guò)20min，間隔5min;作肝葉或半肝切除后去除乳膠管。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①手術(shù)情況:包括血流阻斷時(shí)間、出血量及并發(fā)癥等。②手術(shù)前后肝功能指標(biāo)變化:兩組分別于術(shù)前及術(shù)后1、7、14 d抽取空腹靜脈血，采用金氏(Karmen)法測(cè)定血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)、膽紅素、白蛋白、膽堿脂酶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 觀察組1次半肝血流阻斷時(shí)間為15～54(34.5±6.3)min，出血量為 400～1 900(1 179±321)ml;術(shù)后出現(xiàn)膽漏1例，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。對(duì)照組肝血流阻斷時(shí)間為17～40(21.6±9.4)min，其中阻斷1次39例、2次10例、3次2例，出血量為600～2 000(1 267±833)ml;伴肝硬化者中15例術(shù)后出現(xiàn)輕中度腹水，2例發(fā)生膈下積液，均經(jīng)穿刺引流后痊愈。兩組均無(wú)術(shù)后死亡、出血量無(wú)明顯差別，觀察組肝血流阻斷時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組、并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P均＜0.05)。

2.2 肝功能指標(biāo) 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)變化見表1。

表1 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

組別 GPT(U/L) 膽紅素(μmol/L)白蛋白(g/L)膽堿脂酶(KU/L)觀察組術(shù)前 45.1 ±11.2 10.1 ±4.0 41.2 ±1.0 8.5 ±4.9術(shù)后1 d 385.4 ±80.7* 15.6 ±3.3* 36.2 ±1.6* 5.6 ±1.4*術(shù)后7 d 85.3 ±39.7* 12.5 ±3.6* 38.9 ±3.0* 10.3 ±4.9*術(shù)后14 d 46.9 ±22.1* 10.7 ±3.1* 40.7 ±3.4* 11.4 ±5.1*對(duì)照組術(shù)前 47.5 ± 9.8 11.2 ±3.6 40.5 ±0.8 8.0 ±3.5術(shù)后1 d 497.5 ±98.4 22.1 ±5.4 35.6 ±1.7 3.1 ±1.5術(shù)后7 d 263.4 ±67.3 24.7 ±5.3 33.5 ±2.8 5.1 ±3.3術(shù)后14 d 101.4 ±39.2 17.3 ±3.9 35.3 ±3.1 7.8 ±3.5

3 討論

常溫下阻斷全肝血流行肝葉切除?？墒拐８谓M織遭受缺血性損害，尤其對(duì)合并肝硬變的患者，入肝血流阻斷后常會(huì)導(dǎo)致殘肝功能受損，發(fā)生肝衰竭甚至死亡。另外，一次阻斷全肝血流的安全時(shí)間一般為15～20min［1］，且肝斷面、病灶較大及手術(shù)復(fù)雜時(shí)一次阻斷全肝血流難以完成手術(shù)，而多次阻斷則可致開放入肝血流時(shí)出血增多。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，門靜脈阻斷可使肝臟發(fā)生缺血性損傷，并使腸道血液回流受阻、腸道黏膜受損，而腸道的屏障功能對(duì)于防止細(xì)菌和毒素進(jìn)入門脈血非常重要［2］。故全肝血流阻斷易引起腸道多種毒性物質(zhì)增加，進(jìn)而加重肝缺血再灌注損傷、全身炎性反應(yīng)和組織損傷。半肝血流阻斷法為近年來(lái)逐漸用于臨床的止血方法，其可保留對(duì)側(cè)半肝的正常入肝血流，故肝缺血范圍縮小。研究顯示，在半肝切除或腫瘤較大時(shí)使用此法效果較好，可提高手術(shù)安全性［3～6］;且術(shù)后肝功能損害輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快。但由于肝門部解剖復(fù)雜，半肝血流阻斷操作有一定難度，操作不當(dāng)可損傷門靜脈、肝靜脈及尾狀葉匯入的小分支，引起大出血或膽管損傷。

本研究顯示，兩組均無(wú)術(shù)后死亡、出血量無(wú)明顯差別;觀察組肝血流阻斷時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，術(shù)后血清GPT、膽紅素顯著低于對(duì)照組，血清白蛋白、膽堿脂酶顯著高于對(duì)照組。提示半肝血流阻斷可顯著延長(zhǎng)切除肝臟時(shí)血流阻斷時(shí)間、防止術(shù)后肝功能不全、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。筆者體會(huì)，采用半肝血流阻斷法時(shí)術(shù)者應(yīng)注意下列事項(xiàng):熟悉肝門解剖，了解肝門三聯(lián)之間關(guān)系及入肝方式;在分離肝門置止血帶時(shí)貼近肝門切開橫裂，在肝板上方切開肝包膜，沿Glisson鞘用深部大彎鉗向左右分離，用左手食指在肝蒂后作引導(dǎo)，將鉗端向后下輕輕分離，在無(wú)阻力及鉗端無(wú)厚實(shí)組織情況下穿出。

總之，半肝血流阻斷法用于肝切除術(shù)安全、有效，尤適用于術(shù)前肝功能欠佳或合并有肝硬化者。

［1］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:1231.

［2］Liu DL，Jeppsson B，Hakansson CH，et al.Multiple-system organ damage resulting from prolonged hepatic inflow interruption［J］.Arch Surg，1996，131(4):442-447.

［3］竇科峰，王德勝.肝臟手術(shù)中止血方法的新進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25(1):62-64.

［4］黃曉強(qiáng).肝切除術(shù)時(shí)半肝血流阻斷和肝斷面止血技術(shù)［J］.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2004，8(4):200-202.

［5］嚴(yán)律南，曾勇，林奇遠(yuǎn)，等.半肝血流阻斷下肝能量代謝變化研究［J］.中華肝膽外科雜志，2000，6(1):10-12.

［6］Makuuchi M，Mori T，Gunven P，et al.Safety of hemihepatic vascular occlusion during resection of the liver［J］.S.G.O，1987，164(1):155-158.