葶藶子對(duì)急性重癥胰腺炎并發(fā)ARDS患者血流動(dòng)力學(xué)及氧合影響的研究

瞿星光 張朝暉 周 剛 龔 勛 張 蓉 曾 超 李靈豐 劉靜蘭

三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院（湖北宜昌443003）

急性重癥胰腺炎（SAP）早期階段血流動(dòng)力學(xué)及全身血管通透性發(fā)生改變，易誘發(fā)休克、腎衰和肺水腫等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者死亡[1]。其在肺部的病理特征是彌漫性肺泡毛細(xì)血管上皮功能障礙，導(dǎo)致肺血管通透性增加，肺間質(zhì)水腫，血管外肺水顯著增加，臨床表現(xiàn)為頑固性低氧血癥[2]。本研究旨在觀察葶藶子對(duì)SAP并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的血流動(dòng)力學(xué)和氧合指數(shù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年1月-2009年12月宜昌市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的SAP并發(fā)ARDS患者23例，其中男性15例，女性8例；年齡23～65歲，平均（48.60±21.00）歲。所有患者發(fā)病時(shí)間距入院時(shí)間短于24h，并符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胰腺學(xué)組 2006年制定的 SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，ARDS 入選標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）急性起??；（2）氧合指數(shù) PaO2/FiO2＜200mmHg；（3）X 線胸片表現(xiàn)為雙肺彌漫性浸潤陰影；（4）中心靜脈壓（CVP）正常。隨機(jī)分為兩組。兩組患者在年齡、性別、及APACHEⅡ評(píng)分、CT評(píng)分、氧合指數(shù)無顯著性差異（P＞0.05）。 見表 1。

1.2 治療方法 兩組患者均給予綜合治療措施：（1）早期液體復(fù)蘇，維持內(nèi)環(huán)境及電解質(zhì)平衡；（2）胰腺休息療法：生長抑素6mg持續(xù)靜脈泵入，每日1次；（3）預(yù)防性抗生素的使用；（4）改善胰腺的微循環(huán)：前列腺素E1針劑20μg靜脈滴注，1日1次；（5）營養(yǎng)支持治療，X線下放置鼻空腸管，盡可能早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)；（6）機(jī)械通氣：肺保護(hù)性通氣策略；其他治療：芒硝腹部外敷，大黃水50～100mL灌腸，每日兩次。A組患者予以葶藶子30g水煎100mL，每日分3次鼻飼，B組患者每日分3次鼻飼0.9%氯化鈉注射液100mL作為空白對(duì)照組。

表1 兩組患者臨床資料比較 （±s）

表1 兩組患者臨床資料比較 （±s）

組別 n 年齡（歲）性別（n）（男/女）APACHEⅡ評(píng)分（分）CT評(píng)分（分）氧合指數(shù)（mmHg）A 組 12 46.30±11.30 7/5 12.60±7.10 6.30±2.60 164.00±33.00 B 組 11 44.90±12.80 6/5 13.10±6.80 6.10±2.20 161.00±32.00

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均采用邁瑞B(yǎng)eneViewT5監(jiān)護(hù)儀的阻抗微分心動(dòng)圖（Impedance Cardiograph，ICG）模塊進(jìn)行無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，觀察觀察兩組患者治療前及治療后 2h、3d、7d的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心肌加速指數(shù)（ACI）、心排量（CO）、外周血管阻力 （SVR）、射血分?jǐn)?shù)（EF）、胸液傳導(dǎo)性（TFC）的變化。檢測(cè)患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），比較兩組用藥前、用藥后 2h、3d、7d患者PaO2/FiO2的變化；并比較兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、胸片陰影消失時(shí)間、住院時(shí)間及28d死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)及氧合指數(shù)比較 見表2。治療前兩組血流動(dòng)力學(xué)及氧合指數(shù)無顯著差異（P＞0.05）。與治療前相比，A組患者治療3、7d后血流動(dòng)力學(xué)及氧合指數(shù)均有明顯改善 （P＜0.05或0.01）；B組患者治療7d后血流動(dòng)力學(xué)及氧合指數(shù)有明顯改善（P＜0.05）。A、B組治療后7d血流動(dòng)力學(xué)及氧合指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及氧合指數(shù)比較 （±s）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及氧合指數(shù)比較 （±s）

與本組治療前相比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與B組同時(shí)期比較，△P＜0.05

指標(biāo) 組別 治療前 治療后2h 治療后3d 治療后7d MAP（mmHg） A 組 68.60±12.10 72.60±10.10 82.00±13.10* 86.60±11.90**△B 組 67.90±12.70 68.60±14.10 72.60±11.30 75.60±9.70*ACI(1/100s2) A 組 54.80±28.30 59.80±23.50 72.80±31.30* 87.80±34.40**△B 組 53.40±25.30 58.40±25.30 61.90±27.70 68.40±21.90*CO（L/min）A 組 3.20±1.10 3.30±0.90 3.70±1.10* 4.20±1.10**△B 組 3.20±1.30 3.30±1.10 3.40±1.10 3.50±1.40*SVR（dyns·s-1·cm-5）A 組 1839.80±434.70 1797.60±397.20 1746.60±364.40*1687.60±453.70**△B 組 1827.60±412.80 1801.60±387.70 1781.60±402.70 1703.60±431.70*EF（%）A 組 0.37±0.03 0.39±0.02 0.46±0.07* 0.55±0.05**△B 組 0.35±0.04 0.36±0.03 0.41±0.02 0.45±0.06*TFC（kΩ）A 組 35.70±8.40 34.40±8.80 32.40±7.90* 29.80±8.30**△B 組 35.40±8.30 34.90±8.40 34.10±8.50 33.70±9.10*PaO2/FiO2（mmHg）A 組 164.00±33.00 171.00±34.00 209.00±41.00* 279.00±37.00**△B 組 161.00±32.00 169.00±38.00 176.00±38.00 237.00±34.00*

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、胸片陰影消失時(shí)間、住院時(shí)間和28d死亡率比較 A組機(jī)械通氣時(shí)間、胸片陰影消失時(shí)間、住院天數(shù)和28d死亡率與B組患者相比較均明顯減少（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組臨床指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組臨床指標(biāo)比較 （±s）

與B組比較，△P＜0.05。

28d死亡率（%）A 組 8.30±2.60△ 6.90±1.90△ 21.80±3.40△ 24.10△B 組 12.60±2.30 9.40±2.30 26.10±3.90 31.20組別 機(jī)械通氣時(shí)間（d）n 胸片陰影消失時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）12 11

3 討 論

SAP早期血漿外滲造成低血容量、血液濃縮和組織水腫，低血容量不能得到迅速糾正，將發(fā)生休克和急性腎功能衰竭，早期充分的液體復(fù)蘇是SAP治療的關(guān)鍵之一[5]；然而，高通透性肺水腫是ARDS的病理生理特征，肺水腫的嚴(yán)重程度與ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)[6]。因此，如何為SAP患者提供足夠的容量以保證復(fù)蘇，同時(shí)又避免或加重肺水腫是ARDS血流動(dòng)力學(xué)管理的難點(diǎn)[7]。

ARDS屬于中醫(yī)學(xué)“支飲”范疇，早在《金匱要略》中即有“咳逆倚息，短氣不得臥，謂之支飲”，“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”。其中，葶藶子可 “主癥瘕積聚結(jié)氣，飲食寒熱，破堅(jiān)逐邪，通利水道?！薄睹t(yī)別錄 》中曰 “下膀胱水 ，伏留熱氣 ，皮間邪水上出 ，面目浮腫 ，身暴中風(fēng)熱痱癢 ，利小腹 ”之功。 葶藶子主要成分為毒毛旋花子配基、伊夫單苷、葶藶苷、伊夫雙苷和糖芥苷、異硫氰酸類、異硫氰酸類、脂肪油類[8]，近年來的臨床及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)其具有強(qiáng)心、利尿、止咳、化痰、平喘等作用[9-12]。 葶藶子既有強(qiáng)心之力 ，又有瀉肺行水之效，故用于治療肺水腫有很好的療效。

本研究顯示治療前兩組患者M(jìn)AP、ACI、CO、EF及PaO2/FiO2比正常值明顯偏低，而SVR和TFC比正常值明顯升高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。本試驗(yàn)中，使用葶藶子3d后，葶藶子組患者ACI、CO和EF顯著性增加，SVR則呈明顯下降趨勢(shì)，與此同時(shí)MAP則進(jìn)行性升高，這表明葶藶子可提高ARDS患者的心肌收縮力，舒張外周血管阻力，提高組織灌注壓，改善血流動(dòng)力學(xué)；雖然無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)不能像PiCCO導(dǎo)管法那樣直接提供血管外肺水（EVWL）和肺血管通透性指數(shù)（PVPI）的具體數(shù)值以判斷肺水腫的嚴(yán)重程度，但TFC作為容量標(biāo)志，仍可以反映出胸腔積液和胸腔過度的含水狀態(tài)[14]，如果TFC增高，則提示血管外肺水增加或合并有胸腔積液[15]。使用葶藶子3d后，葶藶子組患者的TFC顯著降低和PaO2/FiO2明顯提高，表明葶藶子可降低肺毛細(xì)血管滲漏和血管外肺水，有效的改善氧合。對(duì)照組在7d后相關(guān)指標(biāo)也得以改善，但不如葶藶子組患者明顯，同時(shí)間窗兩組之間比較，葶藶子組各項(xiàng)指標(biāo)改善更為明顯（P＜0.05）。與對(duì)照組相比，葶藶子組患者機(jī)械通氣時(shí)間、胸片陰影消失時(shí)間、住院天數(shù)和28d死亡率均明顯降低。

總之，葶藶子可改善SAP合并ARDS患者心臟功能，提高組織灌注壓，降低毛細(xì)血管滲漏和減輕肺水腫，改善氧合，從而減少機(jī)械通氣和住院時(shí)間，降低死亡率，值得進(jìn)一步深入研究其有效成分和作用機(jī)制的治療藥物。

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