集束化調(diào)腸方案對(duì)膿毒癥腸功能障礙患者腸道功能及炎癥反應(yīng)的影響

謝東平 韓 云 李 芳 翁燕娜 麥?zhǔn)嫣?/p>

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（廣東廣州510370）

腸道在膿毒癥的發(fā)病中具有非常重要的地位。膿毒癥的患者容易發(fā)生腸功能障礙，導(dǎo)致腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素及相關(guān)代謝產(chǎn)物的移位，形成“二次打擊”，甚至誘發(fā)多器官功能障礙綜合征。筆者在既往調(diào)腸法研究的基礎(chǔ)上，參照現(xiàn)代膿毒癥集束化治療的理論，形成干預(yù)膿毒癥腸功能障礙的中醫(yī)集束化調(diào)腸方案[1]。該方案包括口服中藥湯劑、承氣湯類(lèi)方灌腸、電針雙側(cè)足三里。本研究主要評(píng)價(jià)中醫(yī)集束化調(diào)腸方案治療膿毒癥腸功能障礙的臨床療效，并觀察其對(duì)膿毒癥患者炎癥反應(yīng)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年4月-2010年3月廣東省中醫(yī)院ICU住院的膿毒癥患者47例，膿毒癥、膿毒癥腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[2]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。腸功能障礙評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《多器官功能障礙綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[3]：腹部脹氣，腸鳴音減弱為1分；腹部高度脹氣，腸鳴音接近消失為2分；麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血（具有1項(xiàng)即可確診）為3分。腸功能障礙的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的證候部分?jǐn)M定為（1）腑實(shí)證：大便多日不通，矢氣無(wú)或頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿(mǎn)，按之則硬，腹痛拒按，發(fā)熱口渴，心煩躁擾，舌紅苔黃少津，脈沉數(shù)。（2）腑氣不通證：大便不通，脘腹脹滿(mǎn)，腹部隱痛或不痛，苔黃或膩，脈多滑。（3）陰虛腑氣不通證：大便干結(jié)、艱澀難下，多日一便，狀如羊屎，口鼻、咽喉、皮膚干燥，口渴，小便短黃，舌干少津，脈細(xì)。（4）寒積腑氣不通證：大便不通，脘腹脹滿(mǎn)或疼痛不適，喜溫惡寒，神疲倦怠，形寒肢冷，舌淡脈弱。納入標(biāo)準(zhǔn)：為符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在腸功能障礙；年齡18～85歲；患者或家屬知情同意。排除：合并妊娠、活動(dòng)性消化道出血者；腹部情況存在明確手術(shù)指征者；由于手術(shù)等原因?qū)е陆巢⒋嬖诠嗄c禁忌證者；慢性疾病終末期出現(xiàn)全身衰竭者；合并存在腫瘤等嚴(yán)重影響疾病轉(zhuǎn)歸的基礎(chǔ)疾病者；不愿接受研究措施者。剔除依從性差，由于患者或家屬原因不能堅(jiān)持按既定方案檢查者，以及要求放棄治療者；試驗(yàn)中途非因不良反應(yīng)退出試驗(yàn)或不明原因自行退出試驗(yàn)者；資料不全，無(wú)法判斷療效或安全性者。所有病例采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究，應(yīng)用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組24例，對(duì)照組23例。治療組及對(duì)照組各有1例因自身原因中途退出，治療組2例及對(duì)照組1例在5d內(nèi)死亡，資料收集不齊，均予以剔除，兩組的脫落率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。最終進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析的受試者共42例，其中治療組21例，對(duì)照組21例。兩組臨床資料比較見(jiàn)表1。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法 兩組均參照SSC 2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南給予抗感染、液體復(fù)蘇等一般治療，必要時(shí)機(jī)械通氣。針對(duì)腸功能障礙，兩組患者均予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。治療組患者納入后進(jìn)行腸功能障礙評(píng)分，根據(jù)腸功能障礙的嚴(yán)重程度實(shí)施相應(yīng)的中醫(yī)集束化治療方案，在24h內(nèi)達(dá)到如下的治療目標(biāo)：保持每日成形或稀爛便1～3次，腸鳴音正常（4～6次），能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。具體方法：（1）腸功能評(píng)分為1分者（17例），予以電針雙側(cè)足三里，中藥湯劑辨證應(yīng)用。（2）評(píng)分為2分者（2例），予以電針雙側(cè)足三里治療，中藥湯劑辨證應(yīng)用，必要時(shí)加用承氣湯類(lèi)中藥灌腸。（3）評(píng)分為3分者（2例），同時(shí)予以中藥湯劑、電針雙側(cè)足三里、承氣湯類(lèi)中藥灌腸治療。每12～24小時(shí)行腸功能評(píng)分及目標(biāo)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果重新決定治療方案的組合。達(dá)到治療目標(biāo)者，維持或減輕干預(yù)手段的強(qiáng)度，未達(dá)到治療目標(biāo)者，則遞進(jìn)式強(qiáng)化干預(yù)直到實(shí)現(xiàn)集束化治療目標(biāo)。綜合調(diào)腸方案3方面干預(yù)措施的具體內(nèi)容為（1）中藥湯劑口服。所有病例給予小承氣湯加減，組方為大黃10g（后下），厚樸10g，枳實(shí)10g。腑實(shí)證加芒硝沖服；傷陰可仿增液承氣湯加減；脾虛合四君子湯；寒積腑氣不通證可仿附子大黃細(xì)辛湯加減。每日1～2劑。（2）承氣湯類(lèi)方灌腸。組方為生大黃15g（后下），芒硝 10g（沖），枳實(shí) 30g，厚樸 30g。 可由臨床醫(yī)師根據(jù)患者情況對(duì)基本組方進(jìn)行適當(dāng)加減。以水500mL，煎取200mL，至37℃左右予保留灌腸，灌腸用肛管深度約10cm，每日1～2次。（3）電針雙側(cè)足三里。具體操作：常規(guī)消毒后，雙側(cè)足三里取30號(hào)3寸毫針，捻轉(zhuǎn)行針，均采用平補(bǔ)瀉法，得氣后連接電針儀，疏密波，頻率為20Hz，強(qiáng)度以針柄輕微顫動(dòng)，患者能耐受為度，留針30min，每日2次。對(duì)照組未解大便3d后予開(kāi)塞露80mL加入0.9%氯化鈉注射液100mL灌腸，如仍未能解出，次日可重復(fù)灌腸。兩組的臨床干預(yù)時(shí)間均為5d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組住院期間生存率、28d生存率、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）、腸功能障礙恢復(fù)時(shí)間、腸功能障礙評(píng)分、血清二胺氧化酶（DAO，采用生化試劑盒測(cè)定，試劑購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清腫瘤壞死因子 α（TNF-α）及白細(xì)胞介素 10（IL-10）。CRP、TNF-α及IL-10采用ELISA法測(cè)定，試劑購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及檢驗(yàn)或確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 在進(jìn)行生存分析時(shí)，將原剔除的死亡患者重新納入進(jìn)行分析。對(duì)未滿(mǎn)28d出院的患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果出院患者無(wú)1例在28d內(nèi)死亡。對(duì)兩組患者住院期間生存率進(jìn)行比較分析，結(jié)果治療組有2例死亡，對(duì)照組有3例死亡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組患者治療后APACHEⅡ評(píng)分均明顯下降 （P＜0.05），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 （分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n 治療前 治療后治療組 21 20.90±6.58 10.00±3.62*對(duì)照組 21 20.52±6.62 12.19±4.85*

2.3 兩組治療前后腸功能障礙評(píng)分改善情況比較 見(jiàn)表3。兩組腸功能障礙評(píng)分治療后均明顯改善（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后腸功能障礙評(píng)分改善情況比較（n）

2.4 兩組治療前后血清DAO水平比較 見(jiàn)表4。兩組治療后血清DAO水平均明顯下降（P＜0.05），治療組下降幅度大于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血清DAO水平比較 （mmol/L，±s）

表4 兩組治療前后血清DAO水平比較 （mmol/L，±s）

組別 n 治療前 治療后治療組 21 3.14±1.06 1.48±0.51*△對(duì)照組 21 3.43±1.16 2.19±1.12*△

2.5 兩組治療前后血清CRP、TNF-α、IL-10比較 見(jiàn)表5。兩組治療后血清CRP、TNF-α、IL-10水平均明顯降低（P＜0.05），治療組治療后血清CRP下降程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），血清 TNF-α、IL-10 水平無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

表5 兩組治療前后 CRP、TNF-α、IL-10水平比較 （±s）

表5 兩組治療前后 CRP、TNF-α、IL-10水平比較 （±s）

TNF-α（ng/L）組別治療組（n=21）對(duì)照組（n=21）治療前治療后治療前治療后CRP（mmol/L）112.89±55.82 51.55±33.62*△110.47±44.96 76.62±28.70*IL-10（ng/L）2.52±1.71 2.23±2.23 1.91±1.16* 1.66±1.56*2.94±2.35 2.32±2.23 2.31±1.46* 1.61±1.26*

2.6 不良反應(yīng) 對(duì)照組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。治療組有3例出現(xiàn)腹瀉，表現(xiàn)為解黃色稀爛便，甚則為稀水樣便，超過(guò)每日5次，停用中藥口服及灌腸治療后緩解。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

集束化治療是現(xiàn)代膿毒癥治療的重要理論，是在循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上，明確指出在嚴(yán)重感染和感染性休克確診后立即開(kāi)始并應(yīng)在短期內(nèi) （如6h或24h）必須迅速完成的治療措施[4-5]。其核心是將各自獨(dú)立的干預(yù)手段整合為整體化的“集束化治療策略”，以期最大限度地發(fā)揮綜合治療效應(yīng)[6-7]。根據(jù)前期的文獻(xiàn)研究結(jié)果及筆者應(yīng)用調(diào)腸法的臨床經(jīng)驗(yàn)，將具有改善腸功能障礙的中醫(yī)干預(yù)方法進(jìn)行整合，形成了一套集束化調(diào)腸方案。本方案中藥湯劑口服、承氣湯類(lèi)方灌腸及電針雙側(cè)足三里。在中藥湯劑方面，筆者認(rèn)為膿毒癥患者，尤其是老年膿毒癥患者多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)證，腸功能障礙的膿毒癥患者雖然多符合中醫(yī)的腑氣不通證，但表現(xiàn)為腑實(shí)證的屬于少數(shù)，因此選用緩下的小承氣湯作為中藥湯劑基本方。同時(shí)在具體的加減法中不進(jìn)行限制，由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的實(shí)際情況加以調(diào)整，但總的目的是實(shí)現(xiàn)“腑氣通”。承氣湯類(lèi)方灌腸同樣具有明確的改善腸道功能的作用。在一些存在口服藥物禁忌證的情況，承氣湯類(lèi)方灌腸更是一種有效的干預(yù)手段。針刺足三里對(duì)于促進(jìn)胃腸功能、保護(hù)胃腸黏膜的作用已為大量的臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究所證實(shí)。目前的研究結(jié)果表明，針刺足三里能夠通過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)胃腸功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，包括改善神經(jīng)調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)胃腸激素的分泌、改善胃腸黏膜的血循環(huán)、清除氧自由基等炎癥介質(zhì)、加強(qiáng)腸壁屏障功能等多個(gè)方面[8-11]。因此，針刺足三里治療有可能成為膿毒癥腸功能障礙的基礎(chǔ)治療。根據(jù)我們的研究結(jié)果，集束化調(diào)腸方案有助于早期實(shí)現(xiàn)腸道治療目標(biāo)，進(jìn)而改善膿毒癥腸功能障礙患者的腸功能障礙評(píng)分，降低血清DAO濃度，改善腸道的屏障功能。

[1] 謝東平，韓云，李芳.試述膿毒癥中醫(yī)集束化治療的可行性[J].江蘇中醫(yī)藥，2010，42（7）：3-4.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病專(zhuān)家委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì).膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)及說(shuō)明（草案）[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（8）：797-798.

[3]王今達(dá)，王寶恩.多臟器功能失常綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1995，7（6）：346-347.

[4]Dellinger R P，Levy M M，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign：international guidelines formanagement of severe sepsisand septicshock[J].Intensive CareMed，2008，34（11）：17-60.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及支持指南（草案）[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（3）：129-133.

[6]劉大為.嚴(yán)重感染和感染性休克的集束治療策略[J].中華外科雜志，2006，44（17）：1178-l180.

[7]黃偉，萬(wàn)獻(xiàn)堯.再論膿毒癥的集束化治療策略[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2009，8（2）：106-109.

[8]李文波，劉詩(shī).針刺療法治療功能性腸疾病的研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2006，14（2）： 197-200.

[9]郭暉.針刺對(duì)胃動(dòng)素及P物質(zhì)影響的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14（8）：1105-1107.

[10]黎喜平.針灸對(duì)胃黏膜損傷保護(hù)作用機(jī)制的研究進(jìn)展[J].針刺研究，2005，30（1）：60-63.

[11]胡森，張立儉，白慧穎，等.電針足三里對(duì)膿毒癥大鼠小腸促炎癥因子活性及組織含水率的影響[J].世界華人消化雜志，2009，17（20）：2079-2082.