結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變病理臨床診斷探討

韓繪宇

(湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院 湖南株洲 412000)

2000年國際癌癥研究機(jī)構(gòu)對腫瘤的定義和標(biāo)準(zhǔn)做了新的規(guī)定,診斷結(jié)直腸癌時必須見腫瘤組織通過粘膜肌層穿透到粘膜下層時才可診斷為浸潤性癌;對未累及粘膜下層者,根據(jù)光鏡下結(jié)構(gòu)異常和細(xì)胞學(xué)異常的不同程度,診斷為低級別或高級別的“上皮內(nèi)瘤變”[1]。我院對術(shù)前診斷為結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變的121例病例,做如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2004年至2010年12月,我院共收治術(shù)前診斷為上皮內(nèi)瘤變的病例121例,其中診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變病例63例,高級別上皮內(nèi)瘤變58例。男性患者63例,女性患者58例,平均年齡49歲。腫瘤位于升結(jié)腸17例,橫結(jié)腸3例,降結(jié)腸13例,乙狀結(jié)腸23例,直腸65例。

1.2 方法

術(shù)前采用內(nèi)鏡活組織檢測診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變病例63例,高級別上皮內(nèi)瘤變58例。根據(jù)腫瘤部位和性質(zhì),采取相應(yīng)治療方法。本組報告121例患者,56例腫瘤位于結(jié)腸,其中有11例實行腺瘤切除術(shù),62例實行根治性結(jié)腸切除術(shù);65例腫瘤位于直腸,其中有52例實行直腸低位前切除術(shù),4例實行經(jīng)肛門局部切除術(shù),6例實行直腸經(jīng)腹切除結(jié)腸造口術(shù),3例實行經(jīng)會陰切除術(shù)。

表1 術(shù)前與術(shù)后病理診斷結(jié)果比較[例(%)]

表2 癌浸潤及轉(zhuǎn)移情況(例)

2 結(jié)果

本組報告121例患者術(shù)前診斷低級別上皮內(nèi)瘤變病例63例,高級別上皮內(nèi)瘤變58例。術(shù)后病例切片診斷結(jié)果,其中腺瘤48例,浸潤性癌73例。術(shù)前診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變,術(shù)后診斷為浸潤性癌的有23例(36.5%),其余40例(63.5%)為腺瘤;術(shù)前診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變,術(shù)后診斷為浸潤性癌的有50例(86.2%),其余8例(13.8%)為腺瘤。術(shù)前內(nèi)鏡活組織檢查診斷結(jié)果與術(shù)后病例切片診斷結(jié)果有明顯差異,具有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前與術(shù)后診斷結(jié)果比較,見表1。

在73例浸潤性癌中有2例患者伴有肝臟轉(zhuǎn)移,有4例患者有組織轉(zhuǎn)移,術(shù)后病理證實局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或癌結(jié)節(jié)患者9例。在73例浸潤性癌中,有40例(54.8%)屬于中后期病變(T3,T4和N1或M1),有33例(45.2%)屬于I期癌(T1,T2),見表2。

3 討論

2000年國際癌癥研究機(jī)構(gòu)對腫瘤的定義和標(biāo)準(zhǔn)做了新的規(guī)定,診斷結(jié)直腸癌時必須見腫瘤組織通過粘膜肌層穿透到粘膜下層時才可診斷為浸潤性癌;對未累及粘膜下層者,根據(jù)光鏡下結(jié)構(gòu)異常和細(xì)胞學(xué)異常的不同程度,診斷為低級別或高級別的“上皮內(nèi)瘤變”。推廣的上皮內(nèi)瘤變的命名,是為了確切表達(dá)癌前病變的本質(zhì)是上皮腫瘤的形成,是處于浸潤期前的上皮內(nèi)腫瘤,而不是癌,因為大腸粘膜固有層內(nèi)不存在淋巴結(jié),發(fā)生于粘膜層的腫瘤不會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[2]。低級別上皮內(nèi)瘤變指輕度中度異性增生表現(xiàn)為腺管內(nèi)杯狀細(xì)胞減少,核呈筆桿狀緊擠。腺管延長,扭曲。高級別上皮內(nèi)瘤變包括重度異型增生和原位癌。形態(tài)學(xué)上難以判斷的固有膜內(nèi)浸潤性癌,但都缺乏浸潤并穿透粘膜肌層進(jìn)入粘膜下層依據(jù)的癌都?xì)w入高級別上皮內(nèi)瘤變[3](圖1)。

圖1

本組報告121例患者術(shù)前診斷低級別“上皮內(nèi)瘤變”病例63例,高級別上皮內(nèi)瘤變58例。術(shù)后病例切片診斷結(jié)果,腺瘤48例,浸潤性癌73例。術(shù)前與術(shù)后診斷差異的幾點原因,如下:(1)雖然術(shù)前腸鏡取材已強(qiáng)調(diào)多點取材,但不可避免的是取材過少或過淺,影響病理診斷的正確性,導(dǎo)致與實際病變性質(zhì)存在較大的差異。(2)腺癌病變是一個量變到質(zhì)變的過程,常呈局灶性,所以病理活檢時不能取到腫瘤組織。(3)結(jié)直腸癌的病理特點之一就是腫瘤不均質(zhì),因而腫瘤標(biāo)本中出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變,腺瘤都是正常的。

因在診斷結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變,術(shù)前術(shù)后診斷結(jié)果差異較大,又不可避免,特別是診斷高級別上皮內(nèi)瘤變,不應(yīng)排除同時存在癌的可能,臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)改變腫瘤非良性即惡性的簡單概念。臨床上既應(yīng)尊重病理診斷,又要對腸鏡組織活檢的局限性有足夠的認(rèn)識。在診斷時,應(yīng)根據(jù)臨床的各項檢查綜合分析判斷,如具有相應(yīng)臨床表現(xiàn)和腸鏡特點的,腫瘤直徑＞2cm,廣基或潰瘍型,病變組織脆而易出血,絨毛病變等,結(jié)合CEA或者CA19-9檢測明顯增高者,應(yīng)該高度懷疑惡性的可能。通過內(nèi)鏡檢查高度懷疑惡性者,應(yīng)術(shù)中鉗取組織送病理檢查,以免治療過度,手術(shù)偏大或者治療未達(dá)到根治要求,貽誤病情,影響愈后生存質(zhì)量。如病理診斷未能證實但是疑似病例,術(shù)者可大部分切除送冰凍切片以進(jìn)行診斷治療。

提出的結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變的新概念,體現(xiàn)了科學(xué)性,與此同時對臨床醫(yī)生提出了更高的技術(shù)和診斷要求。

[1]stnaleyR,Hamilton,Aaltonen LA.World heath organisation classification of tumor;pathology and genetics of tumors of the digestive system[M].Lyon:IARC Press,2000:105～119.

[2]來茂德,結(jié)直腸粘膜上皮內(nèi)瘤變診斷的應(yīng)用[J].實用腫瘤學(xué)雜志,2006,6(20):468～470.

[3]朱浩,毛勇,陳立兵,等.結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變病理診斷的臨床意義[J].臨床軍醫(yī)雜志,2010,4(38):500～502.