緩解“看病難看病貴”,路在何方

老樹

“看病難、看病貴”是近年來老百姓最關(guān)注的焦點之一?！翱床‰y”問題主要集中在農(nóng)村，“看病貴”問題主要集中在城鎮(zhèn)。醫(yī)療資源短缺之外又存在醫(yī)療資源分布不均的問題。80％的醫(yī)療資源分布在城市，20％在農(nóng)村。近期曝光的廣東珠海，浙江金華、麗水醫(yī)院“回扣門”事件，湖南婁底某大型醫(yī)院藥劑科遭“醫(yī)藥代表”潛伏事件，再次提示“醫(yī)療體制不改，‘看病難、看病貴難解”。2009年。新醫(yī)改破冰起航，五項重點改革全部啟動。2011年是新醫(yī)改的攻堅之年。那么，緩解“看病難、看病貴”，路在何方？

“看病難、看病貴、癥結(jié)何在

新華社2011年2月19日發(fā)表題為《衛(wèi)生部部長陳竺回應(yīng)“看病難、看病貴”6大問題》的文章。陳竺分析，“看病難、看病貴”主要有以下多重原因：物價指數(shù)長期走高，人們感覺醫(yī)療費用上升過快。醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步帶來醫(yī)療費用增長，疾病模式轉(zhuǎn)變引發(fā)醫(yī)療費用增長。醫(yī)療服務(wù)體系、保障體系和藥品生產(chǎn)保障體系不完善，長期存在的體制、機(jī)制和結(jié)構(gòu)性矛盾，以及管理的不足和曾經(jīng)的失誤，是群眾看病就醫(yī)問題的主要原因。

《南方都市報》2010年6月24日的《發(fā)改委新規(guī)難撼“以藥養(yǎng)醫(yī)”痼疾，藥價平民化其路仍漫漫》文章稱，央視曝光了“暴利藥”蘆筍片事件，出廠價僅15.5元的蘆筍片，到醫(yī)院賣出213元的高價。有網(wǎng)上藥店負(fù)責(zé)人告訴記者，目前處方藥銷售過程中，單是在醫(yī)院環(huán)節(jié)中占到的費用就達(dá)零售價的50％左右?！?998年至2000年，有關(guān)部門共出臺6次藥品降價措施，累計降價金額號稱80億元人民幣，涉及300個品種，平均降價幅度15％?！钡珜τ诔尸F(xiàn)的效果，消費者卻并不能感同身受。

《羊城晚報》2010年9月27日發(fā)表題為《為何現(xiàn)在“看病難、看病貴”?鐘南山支招解決》的文章。鐘南山在文中談到，為何現(xiàn)在“看病難、看病貴”?主要是基層醫(yī)療體系不健全。在我國現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，無論是農(nóng)村還是城市，基層醫(yī)療服務(wù)體系都不健全，70％以上的居民看病都會選擇去大醫(yī)院，病人都一股腦往大醫(yī)院跑，自然而然“看病難”；與此同時，家庭低收入者一般的小病痛不主動看病，一旦病情惡化，不得不去大醫(yī)院求診，基本疾病也就到了晚期，看病、治病花銷大，則“看病貴”。但當(dāng)前問題的癥結(jié)就在于，我國基層醫(yī)療服務(wù)體系不健全，基層醫(yī)院沒多少人愿意去看病；同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍素質(zhì)不高，基層執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)僅占全國總數(shù)約6萬名執(zhí)業(yè)醫(yī)生的3.5％，全科醫(yī)生數(shù)量更是嚴(yán)重不足；再加上基層醫(yī)療設(shè)備落后、醫(yī)生待遇低，好醫(yī)生看不到發(fā)展方向，大都不愿意沉到基層去。

中國證券網(wǎng)2011年1月14日刊發(fā)郎威平的文章《醫(yī)院和病人，哪個更該吃藥?》。郎咸平認(rèn)為，中國的問題是藥廠跟醫(yī)生掛鉤。(雖然)保險公司的目錄藥都是便宜的藥，但是由于藥廠和醫(yī)生掛鉤，醫(yī)生在給病人看病的時候就不愿意開保險目錄里的藥。(如果)政府直接強(qiáng)迫藥品降價，(結(jié)果是)醫(yī)生本來只給你開1種藥，現(xiàn)在卻開10種藥，也就是說，藥價雖然降了，但患者的負(fù)擔(dān)反而更重。

看病難、看病貴、如何緩解

新華社2011年2月19日發(fā)表題為《衛(wèi)生部部長陳竺回應(yīng)“看病難、看病貴”6大問題》的文章。陳竺指出，通過加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，群眾個人負(fù)擔(dān)得到減輕。國家基本藥物制度在基層穩(wěn)步推進(jìn)。實施基本藥物制度的地區(qū)，零差率銷售基本藥物使藥價平均下降30％左右。“十二五”,還要提高基本醫(yī)療保障制度覆蓋面和保障水平，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差距，爭取到“十二五”末把個人承擔(dān)看病費用的比例減至30％以下。通過建立比較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，使人民群眾不出社區(qū)和鄉(xiāng)村就能享受到便捷有效的服務(wù)。為解決全科醫(yī)生不足這一制約基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的瓶頸，中央出臺了以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃。2011年還要采取措施，重點為基層培養(yǎng)一批留得住的本土人才，承擔(dān)起居民健康“守門人”職責(zé)。

人民網(wǎng)2010年11月23日的《衛(wèi)生部高官支招解決“看病貴”》一文指出，“看病貴”主要貴在藥費和檢查費上。在目前醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的大背景下，特別容易形成過度醫(yī)療，即多開藥、多做檢查。公立醫(yī)院改革后，看什么病花多少錢，都有明確規(guī)定，以徹底杜絕醫(yī)生隨意檢查開藥導(dǎo)致過度醫(yī)療的問題。

中國日報網(wǎng)2010年11月2日的文章《解決藥價虛高應(yīng)從摒除壟斷人手》稱，新醫(yī)改方案設(shè)計的基本藥物制度的核心是統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、零差價銷售。不過有調(diào)研表明，推行基本藥物制度困難很大，其設(shè)計完全違背基本的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理。天價蘆筍片的案例形象地說明了藥價虛高的根源：患者跑遍了長沙的藥店，也買不到這種藥品。公立醫(yī)院壟斷了藥品零售市場，導(dǎo)致了藥品零售價格虛高，零售價格與出廠價之間形成了巨大的差價空間，能夠允許藥品流通環(huán)節(jié)多，并且層層加價。這巨大的差價給各級經(jīng)銷商提供了生存空間，反過來，各級經(jīng)銷商又和相關(guān)利益集團(tuán)結(jié)成利益同盟，維護(hù)虛高的藥品價格。因此，解決藥品價格虛高問題不應(yīng)該從流通環(huán)節(jié)著手，而是應(yīng)該從破除零售環(huán)節(jié)的壟斷人手。目前的藥品集中招標(biāo)制度不一定要廢除，這個制度的最大作用是形成類似于上交所、深交所那樣的競價機(jī)制，由此形成市場參考價，比如說最高零售指導(dǎo)價。

《京華時報》2010年12月1日《張遇哲：破解“看病貴”不是求解比例題》的文章稱，“看病貴”這座大山難以撼動，究其原因是沒有觸及深層次制度根源。單純用增加政府投入的方式，“贖買”群眾醫(yī)療服務(wù)，為深陷其中的百姓解套，其結(jié)果只能是既加重財政負(fù)擔(dān)，又阻礙了醫(yī)改的深化。要想真正為公眾看病減負(fù)，先降低總體費用，再談比例分配。首先要打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。其次，合理配置醫(yī)療資源，做到“大病不出縣，小病不出社區(qū)”，方能為公眾提供方便廉價的醫(yī)療服務(wù)。此外，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。醫(yī)藥回扣、開大處方等行業(yè)不正之風(fēng)，也是“看病貴”的幕后推手。

《廣州日報》2010年12月25日發(fā)表題為《畢舸：破除壟斷才是醫(yī)改關(guān)鍵》的文章。文章指出，唯有使醫(yī)生在醫(yī)療改革中受益，廣大醫(yī)生才能自覺地參與改革。如果允許醫(yī)生自由流動，大醫(yī)院的醫(yī)生到小醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼職，如果再確保民營醫(yī)院醫(yī)生職稱、福利、待遇等各方面與公辦醫(yī)院醫(yī)生的平等，打破大中型公辦醫(yī)院長期對優(yōu)秀醫(yī)療人才的壟斷，形成一個良性自由流動的醫(yī)療人才市場，在一定程度上可以有效解決大醫(yī)院不堪重負(fù)、小醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源又嚴(yán)重閑置，以及民營醫(yī)院人才匱乏的現(xiàn)實困境。在醫(yī)保管理制度上，同樣要逐步打破以往的壟斷式管理——目前能享有醫(yī)保刷卡政策待遇的基本還集中于公辦醫(yī)院與少數(shù)民營醫(yī)院，以后應(yīng)逐步降低門檻，對符合條件的中小民營醫(yī)院及門診給予政策保障。緩解“看病難、看病貴”關(guān)鍵點：

緩解“看病難、看病貴”關(guān)鍵點公立醫(yī)院改革

新華社2011年2月19日發(fā)表題為《衛(wèi)生部部長陳竺回應(yīng)“看病難、看病貴”6大問題》的文章。陳竺坦言，公

立醫(yī)院改革還沒有完全破題。今年要確定一批看得準(zhǔn)、見效快的公立醫(yī)院改革政策措施，向全國推廣。

新華網(wǎng)2009年3月8日發(fā)表題為《公立醫(yī)院改革要跨幾道坎?》的文章，總結(jié)公立醫(yī)院改革需跨過四道坎：一、公立醫(yī)院為何要“公”字當(dāng)先?二、如何走出“以藥養(yǎng)醫(yī)”怪圈?三、如何滿足醫(yī)務(wù)人員的利益訴求?四、如何打破“管辦不分”的堅冰?

《第一財經(jīng)日報》2010年12月8日發(fā)表文章《醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，需要新力量介入》指出。2010年12月3日。國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的“58號文”才是醫(yī)改的真正核心，因為沒有資本進(jìn)入的改革，充其量是小打小鬧、小修小補(bǔ)。只有新的力量介入，對原有的公立醫(yī)院占絕對主導(dǎo)地位的既得利益集團(tuán)形成強(qiáng)大沖擊，才能革除頑疾，提升效率。

《新華每日電訊》2010年12月25日發(fā)表題為《取消以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)院以后如何生存》的文章。文章探討了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”后如何生存的問題。全國已有50％以上政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施了基本藥物制度，它的最大特點是實行藥品零差率銷售。據(jù)初步統(tǒng)計，基本藥物的價格大約下降30％。由于對“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制進(jìn)行徹底改革，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收支出現(xiàn)很大缺口。國務(wù)院相關(guān)文件對補(bǔ)償機(jī)制提了三條：一是專項補(bǔ)助，二是調(diào)整服務(wù)收費項目、收費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付政策，三是差額由政府足額安排。

半月談網(wǎng)2010年12月18日題為《解決“看病貴”先治“以藥養(yǎng)醫(yī)”》的文章質(zhì)疑，取消藥品加成、實行“零差率”，真的能一勞永逸嗎?實行藥品零差率銷售，如果僅僅在取消藥品加成進(jìn)行補(bǔ)償上做文章，改革將難以持久見效。如果繞過“以藥補(bǔ)醫(yī)”等體制性牽絆，孤立地去實現(xiàn)基本藥物制度改革，只能是“按下葫蘆浮起瓢”。要改革，就必須重建基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)將獲得“補(bǔ)償”，更容易讓某些人讀出由此帶來的“虧空”國家自然會補(bǔ)上，這倒是一樁穩(wěn)賺不賠的買賣!倘如此，誰能保證，那些正在享受藥價虛高之利的醫(yī)院，不會進(jìn)一步拉高藥價，期待借此獲得更高的財政“補(bǔ)償”?

《經(jīng)濟(jì)觀察報》2010年9月4日發(fā)表了題為《朱恒鵬：醫(yī)改制度設(shè)計尚待完善》的文章。文中指出，公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵是“管辦分開”。事實上恰恰是管辦不分導(dǎo)致監(jiān)管無效。管辦不分加上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)市場，對醫(yī)保資金的有效使用構(gòu)成了很不利的影響。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為付費方，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最有效制約是取消其醫(yī)保定點資格。在管辦不分加公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)市場的格局下，不管是社保機(jī)構(gòu)還是衛(wèi)生行政部門都不太可能實際擁有這種權(quán)力，甚至連談判權(quán)力都很有限。

鏈接：醫(yī)改進(jìn)程

1978年以后，中國改革開放拉開了序幕，為醫(yī)改提供了動力，也對衛(wèi)生事業(yè)提出了新的要求。

2000年之前，醫(yī)改處于初級階段，雖然關(guān)注了管理體制、運行機(jī)制方面的問題，但是改革缺乏整體性、系統(tǒng)性，各項探索性改革仍在進(jìn)行。

2003年“非典”之后的兩年，政府開始大幅增加公共衛(wèi)生事業(yè)的投入，并逐漸建立起了有效的經(jīng)費保障機(jī)制和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制。

2005年8月，政府啟動了“非典”之后第二項重大的衛(wèi)生改革：新型農(nóng)村合作醫(yī)療開始試點。目標(biāo)為：2005年試點覆蓋率40％，2008年覆蓋率100％。

2006年9月，新一輪醫(yī)改正式啟動。

2009年，國務(wù)院通過了新的醫(yī)改方案(簡稱“新醫(yī)改”)。方案指出2009-2011年重點抓好五項改革：一是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點。為實現(xiàn)改革目標(biāo)，從2009年到2011年，3年內(nèi)國家將投入8500億元，并使基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。

新醫(yī)改方案啟動1年多后，已經(jīng)取得了極大效果：1年投入3900億、基本藥物價格降幅達(dá)30％……然而“看病難、看病貴”仍然沒有得到很大改觀，天價藥層出不窮。

2010年，全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)超過12.6.億人。新農(nóng)合參合人數(shù)達(dá)到8.34億人，參合率持續(xù)穩(wěn)定在90％以上。全國已有60％左右的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)實施基本藥物制度，實行藥品零差率銷售。各省(區(qū)、市)人均15元的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費落實到位。全國城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔率分別達(dá)到48.7％和38.1％。47個城市陸續(xù)試點，公立醫(yī)院改革涉入核心領(lǐng)域。

2010年12月3日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)“58號文”，意在消除阻礙非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策障礙，確保非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在準(zhǔn)人、執(zhí)業(yè)等方面與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等待遇。

2011年2月18日，《人民日報》載文《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革今年主要工作安排出臺，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高》指出，2011年政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均由上一年每人每年120元提高到200元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用支付比例力爭達(dá)到70％左右。實現(xiàn)基藥制度在基層醫(yī)療的全覆蓋，引導(dǎo)患者向下沉；我國將在前兩年支持建設(shè)的基礎(chǔ)上再支持300所以上縣級醫(yī)院(含中醫(yī)院)、1000所以上中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和13000個以上村衛(wèi)生室建設(shè)。2011年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)提高到25元。城鄉(xiāng)居民健康檔案規(guī)范化電子建檔率達(dá)到50％左右。為65歲及以上老年人每年進(jìn)行健康危險因素調(diào)查和體格檢查。加大公立醫(yī)院(含國有企業(yè)醫(yī)院)改革試點力度，鼓勵其在政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利和非營利分開等重點難點問題上大膽探索。

責(zé)編，玉坤