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    依達(dá)拉奉在急性重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用效果

    2011-06-08 02:00:56陳迎春
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2011年2期
    關(guān)鍵詞:腦水腫達(dá)拉腦損傷

    耿 飛,陳迎春

    我國每年因外傷致死者約10萬人,傷百萬人,且隨著社會的發(fā)展而逐漸增加。急性重型顱腦損傷是各種外傷中最嚴(yán)重的損傷,傷殘和病死率較高,其發(fā)生率占急性顱腦損傷的12%~21%,而病死率則高達(dá)25%~50%,是臨床救治的重點(diǎn)和難點(diǎn)。筆者所在科自2006-08~2007-12應(yīng)用依達(dá)拉奉(南京先聲東元制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20050280)治療急性重型顱腦損傷,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 病例入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡17~70歲;②入院時(shí)GCS評分3~8分;③經(jīng)臨床及頭顱CT檢查確診為重型顱腦損傷,同時(shí)未發(fā)現(xiàn)超早期腦梗死灶,受傷后6 h以內(nèi)入院,開始接受治療距受傷12 h以內(nèi);④無多發(fā)傷和(或)胸、腹等臟器嚴(yán)重并發(fā)損傷;⑤無可疑吸毒或靜脈藥癮史;⑥除外以下情況:孕婦;嚴(yán)重心、肝、肺、腎等疾?。痪裾系K等。

    60例患者病因:車禍傷26例,墜落傷18例,打擊傷16例;頭顱CT檢查急性外傷性硬膜外血腫18例,硬膜下血腫并腦挫裂傷19例,腦內(nèi)血腫11例,腦挫裂傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血12例,其中腦疝32例。開顱血腫清除術(shù)52例。

    將60例患者按數(shù)字隨機(jī)法分為兩組:治療組30例,男21 例,女 9 例;年齡 17~68 歲,平均(38.8±1.5)歲;GCS 3~8分,平均(6.2±0.4)分。 對照組30例,男16例,女14例;年齡19~66 歲,平均(38.6±2.0)歲;GCS 4~8 分,平均(6.1±0.3)分。治療前兩組性別、年齡、GCS評分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,無顯著性差異(P>0.05)。

    1.2 治療方法 對照組采用常規(guī)治療:給予脫水降顱壓、止血、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、抗生素及外科手術(shù)、對癥等治療;治療組:在傳統(tǒng)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉注射液30 mg(南京先聲東元制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20050280)靜脈滴注,2次/d,連用2周。

    1.3 觀察指標(biāo) ①入院第1天治療前及治療14 dGCS;②傷后隨訪,6個月進(jìn)行Glagow預(yù)后分級(GOS):Ⅰ級:病死;Ⅱ級:植物生存;長期昏迷呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài);Ⅲ級:重殘,意識清,需他人照顧;Ⅳ級:中殘,意識清,生活能自理;Ⅴ級:良好,意識清,言語及肢體功能恢復(fù)正常;③入院第1天治療前及治療14 d頭顱CT平掃復(fù)查:測量腦水腫帶面積,以周圍最大水腫面積(πR2)來計(jì)算;④治療1個月清醒率、清醒時(shí)間(記錄患者從昏迷到意識恢復(fù)時(shí)間)。

    1.4 安全性評估 ①臨床癥狀與體征:用藥期間注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征與生命體征的變化;②用藥前后均行肝、腎功能、血常規(guī)和尿常規(guī)檢查。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組GCS評分結(jié)果 治療組治療14 d后GCS明顯提高,與對照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組 GCS評分(±s,分)

    表1 兩組 GCS評分(±s,分)

    與對照組比較,*P<0.05

    組別 n 治療前 治療第14天治療組 30 6.2±0.4 9.3±2.0*對照組 30 6.1±0.3 8.4±2.2

    2.2 治療1個月GOS分級結(jié)果 治療組良好率明顯提高,致死率明顯降低,與對照組相比,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

    表2 治療1個月兩組GOS分級結(jié)果

    2.3 治療2周兩組灶周最大水腫面積 經(jīng)治療,兩組腦水腫情況均有改善,治療組腦水腫減輕更顯著,與對照組相比,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

    表3 兩組灶周最大水腫面積(±s)

    表3 兩組灶周最大水腫面積(±s)

    與對照組比較,#P<0.01

    組別 n 治療前(cm2) 治療第14天(cm2)治療組 30 2.35±0.03 0.92±0.01#對照組 30 2.27±0.02 1.66±0.04

    2.4 治療1個月兩組覺醒時(shí)間及覺醒率 經(jīng)治療,與對照組相比,治療組覺醒時(shí)間縮短,覺醒率提高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表4。

    表4 兩組覺醒時(shí)間及覺醒情況

    2.5 安全性評估 治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)及肝、腎功能無明顯變化,未見頭暈、過敏及皮膚黏膜淤斑等現(xiàn)象。

    3 討 論

    氧自由基在腦外傷后的繼發(fā)性腦損傷和腦水腫中起重要作用[1]。研究表明,腦外傷后氧自由基的產(chǎn)生及其誘發(fā)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)早期即已出現(xiàn)[2]。腦組織的特殊結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)決定了其易受自由基的攻擊[3]。腦損傷時(shí),氧自由基的作用機(jī)制為[4,5]:①使神經(jīng)細(xì)胞膜上的脂質(zhì)依賴酶失活,膜流動性和通透性增加,線粒體膜、溶酶體膜破裂,細(xì)胞腫脹,發(fā)生細(xì)胞毒性腦水腫;②破壞腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞,引起腦血管通透性增加,導(dǎo)致血管源性腦水腫;③致血管平滑肌松弛,管壁對血管活性物質(zhì)的敏感性下降,血管擴(kuò)張,微循環(huán)障礙加重;④腦創(chuàng)傷后致失控性炎性反應(yīng),使IL-1等在BBB細(xì)胞上分泌增加,一方面可堵塞腦微循環(huán),造成腦缺血缺氧加重;另一方面激活的外周血中性粒細(xì)胞(PMN)釋放大量的自由基等活性物質(zhì)引起過氧化反應(yīng),興奮膜磷酶A2、C,導(dǎo)致花生烯酸代謝瀑布,腦微血管通透性增加,BBB破壞,同時(shí)自由基可直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞,進(jìn)一步加重腦損傷。

    依達(dá)拉奉是世界首個自由基清除劑,因其作用機(jī)制不是通過纖溶作用,故其治療過程中并不影響血液凝固、血小板聚集、纖維蛋白溶解等,因此不會增加出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。對皮層撞擊傷后的Wistar大鼠模型應(yīng)用依達(dá)拉奉治療證明,依達(dá)拉奉治療組的腦水腫明顯低于未使用組[7]。國外臨床試驗(yàn)證實(shí),早期應(yīng)用大劑量依達(dá)拉奉能夠明顯降低急性顱腦損傷患者的預(yù)后[8]。依達(dá)拉奉靜脈給藥之后,其血腦屏障穿透率約為60%,可以清除大腦內(nèi)的具有高度細(xì)胞毒性的羥自由基,防止由15-HPETE(花生四烯酸的代謝中間體脂質(zhì)過氧化物)引起的氧化性細(xì)胞損害,抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡,抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,切斷連鎖反應(yīng),減輕腦缺血和腦水腫[9,10]。

    本組資料顯示:治療組的GCS、GOS分級、腦水腫改善情況明顯高于對照組,覺醒時(shí)間縮短,覺醒率提高,致殘率及病死率明顯降低,且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。證明早期應(yīng)用依達(dá)拉奉,可提高急性重型顱腦損傷患者的預(yù)后,改善生活質(zhì)量,且未見明顯不良反應(yīng)。

    由于氧自由基在腦損傷后1 h即明顯增高,3 d達(dá)高峰,故宜盡早用藥,最遲不要超過72 h,以便有效阻斷自由基對大腦的損傷作用。依達(dá)拉奉的不良反應(yīng)有轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹、腎功能損害等,在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意觀察,一般經(jīng)對癥處理或停藥后可恢復(fù)。

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