腓骨遠(yuǎn)端骨腫瘤及腫瘤樣病變病例分析

朱止元 李玉清 張澤坤 李曉娜 趙靜品

在以往的文獻(xiàn)及論著中，骨關(guān)節(jié)腫瘤多以疾病為實(shí)體單位去敘述及分析，很少以部位為單位去分析該部位骨腫瘤的發(fā)病情況及其影像特點(diǎn)。涉及到腓骨的腫瘤也多不提及腓骨具體的部位(如腓骨近端、腓骨干還是腓骨遠(yuǎn)端)。當(dāng)遇到以腓骨遠(yuǎn)側(cè)骨端及干骺端為主的骨腫瘤樣改變時(shí)，我們?nèi)绾稳シ治龊驮\斷;某一腫瘤在該部位是否有與其它部位不同的特點(diǎn)，這在以往文獻(xiàn)中尚未涉及。作者單位統(tǒng)計(jì)的骨腫瘤及腫瘤樣病變資料中有28例腓骨遠(yuǎn)端病變，對(duì)其進(jìn)行分析，以期對(duì)該部位骨腫瘤及腫瘤樣病變的影像診斷有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自1963年至2007年河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的4172例骨腫瘤及腫瘤樣病變。發(fā)生在腓骨遠(yuǎn)端28 例(0.67%)。

1.2 方法 分析這28例腓骨遠(yuǎn)端病變的病種及發(fā)病比率的高低順序及相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 病種及發(fā)病比率 28例病例中，良性42.86%(12例)、惡性25%(7例)、腫瘤樣病變 28.57%(8 例)、轉(zhuǎn)移瘤為 3.57%(1例)。其中骨軟骨瘤(4例)、骨囊腫(3例)、骨肉瘤(3例)、Ewing肉瘤(2例)、骨纖維異常增殖癥(2例)、軟骨粘液樣纖維瘤(2例)，骨巨細(xì)胞瘤(2例)，累積占64.29%。此外還有骨內(nèi)腱鞘囊腫、纖維肉瘤、血管瘤、內(nèi)生軟骨瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨纖維皮質(zhì)缺損、纖維骨瘤、骨樣骨瘤、黃色瘤和惡性神經(jīng)鞘瘤(各1例)。

2.2 部位特征 發(fā)病比率較高的前7位腓骨遠(yuǎn)端病變的部位特點(diǎn)見(jiàn)表1。

表1 腓骨遠(yuǎn)端常見(jiàn)腫瘤的部位特征

2.3 影像表現(xiàn) 主要介紹發(fā)病比率較高的前7位病變的影像表現(xiàn)。

2.3.1 骨軟骨瘤(圖1):多表現(xiàn)為寬基底的垂直于干骺端或略背離踝關(guān)節(jié)的骨性突起。

2.3.2 骨囊腫(圖2):表現(xiàn)為干骺端密度均勻的囊狀低密度區(qū)，可延伸至骨干，病變區(qū)膨脹，橫跨整個(gè)腓骨，皮質(zhì)變薄，可有斷裂，?？梢?jiàn)骨片陷落征。

2.3.3 骨肉瘤(圖3):主要特點(diǎn)為邊界不清的侵蝕性骨質(zhì)破壞，破壞區(qū)內(nèi)及周?chē)浗M織腫塊內(nèi)可見(jiàn)不同形態(tài)的腫瘤骨形成，周?chē)袑訝罴胺派錉罟悄し磻?yīng)，并可見(jiàn)Codman三角。

2.3.4 Ewing肉瘤(圖4):可表現(xiàn)為由骨端至骨干的溶骨性破壞，皮質(zhì)破壞和軟組織腫塊。但也可表現(xiàn)為反應(yīng)性成骨灶，見(jiàn)不到明確的骨皮質(zhì)破壞，周?chē)芯薮蟮能浗M織腫塊。骨膜反應(yīng)很常見(jiàn)，呈放射針狀或蔥皮樣。MRI可以顯示髓腔病變的范圍及軟組織腫塊的大小。

圖1 腓骨遠(yuǎn)端骨軟骨瘤

男，15歲，右小腿腫物2年;X線片(A、B)示右腓骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端可見(jiàn)骨性突起，基底較寬

圖2 腓骨遠(yuǎn)端骨囊腫

女，13歲，外傷后就診;X線片(A、B)示左腓骨下段膨脹性骨質(zhì)破壞，病灶長(zhǎng)軸與骨長(zhǎng)軸一致，皮質(zhì)變薄，并見(jiàn)斷裂，破壞區(qū)內(nèi)密度均勻，可見(jiàn)骨片陷落征

2.3.5 骨纖維異常增殖癥(圖5):主要為囊狀膨脹性改變，密度均勻增高如磨玻璃狀，囊內(nèi)常有散在條索狀骨紋和斑點(diǎn)狀致密影，邊緣清晰，常有硬化邊緣。

2.3.6 軟骨粘液樣纖維瘤(圖6):呈單囊或多囊蜂窩狀。病變區(qū)有膨脹，其內(nèi)有粗厚的分隔，很少有鈣化。骨皮質(zhì)變薄，也可有缺失。

2.3.7 骨巨細(xì)胞瘤(圖7):主要為偏心性膨脹性骨質(zhì)破壞，邊緣清楚銳利，其內(nèi)見(jiàn)較短的骨嵴，無(wú)骨膜反應(yīng)。

3 討論

位于腓骨遠(yuǎn)側(cè)骨端及或干骺端的骨腫瘤非常少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道有10余種［1，2］。作者單位統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率為 0.67%，良性居多，發(fā)病比率較高的前七位病變依次為:骨軟骨瘤、骨囊腫、骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨纖維異常增殖癥、軟骨粘粘液樣纖維瘤和骨巨細(xì)胞瘤，累積達(dá) 64.29% 。筆者對(duì) Mario.Campanacci［3］編著的著作中骨關(guān)節(jié)腫瘤進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共報(bào)道7974例骨腫瘤及腫瘤樣病變，發(fā)生在腓骨遠(yuǎn)端的有52例，占0.65%。其中良性30.8%(16 例)、惡性 42.3%(22 例)、腫瘤樣病變 26.9%(14例)，惡性居多。其發(fā)病比率的高低順序依次為Ewing肉瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、骨軟骨瘤、良性組織細(xì)胞纖維瘤、骨囊腫為多，

圖3 腓骨遠(yuǎn)端骨肉瘤

男，18歲，左小腿腫脹、疼痛2月余;X線片(A、B)示左腓骨下段蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞，部分皮質(zhì)消失，周?chē)梢?jiàn)層狀及放射狀骨膜反應(yīng)，并可見(jiàn)Codman三角，周?chē)休^大的軟組織腫塊;MRI冠狀面及橫斷面T1WI、T2WI(C～F)顯示病灶呈T1WI稍低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，信號(hào)不均勻

圖4 腓骨遠(yuǎn)端Ewing肉瘤

男，24歲，小腿腫疼1月余;X線片(A、B)示右腓骨下段密度稍高，皮質(zhì)毛糙，可見(jiàn)放射狀骨膜反應(yīng);MRI冠狀面(C、D)顯示病灶呈高信號(hào)影，范圍明顯大于平片;CT橫斷面(E)可見(jiàn)腓骨周?chē)派錉罟悄し磻?yīng)，周?chē)芯薮筌浗M織腫塊影

圖5 腓骨遠(yuǎn)端骨纖維異常增殖癥

女，37歲，右小腿遠(yuǎn)端增粗1年就診;X線片(A、B)示右腓骨遠(yuǎn)端增粗，有膨脹，骨皮質(zhì)變薄。其內(nèi)密度不均勻，可見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀高密度影，病灶邊緣清楚，未見(jiàn)骨膜反應(yīng)

圖6 腓骨遠(yuǎn)端軟骨粘液樣纖維瘤

女，16歲，小腿下段腫疼2年余;X線片(A、B)示左腓骨下段多房性骨質(zhì)破壞，其內(nèi)可見(jiàn)較粗的分隔，稍膨脹，部分皮質(zhì)變薄，皮質(zhì)連續(xù)性可，未見(jiàn)明顯斷裂

圖7 腓骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤

男，38歲，4個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)左踝腫脹、疼痛;X線片(A、B)示左側(cè)腓骨遠(yuǎn)端可見(jiàn)溶骨性骨質(zhì)破壞，輕度膨脹，骨皮質(zhì)變薄，CT(C、D)可見(jiàn)殘留的骨嵴，CT值為50 Hu，未見(jiàn)骨皮質(zhì)斷裂累積達(dá)76.9%。兩者的發(fā)病率相似，而良、惡性及發(fā)病比率的高低順序有些差異。但是骨軟骨瘤、骨囊腫及Ewing肉瘤均在腓骨遠(yuǎn)端骨腫瘤及腫瘤樣病變的好發(fā)之列。作者考慮除了地域及種族的不同外，病例數(shù)相對(duì)較少是重要原因。

據(jù)作者統(tǒng)計(jì)，骨軟骨瘤是腓骨遠(yuǎn)端最常見(jiàn)的良性骨腫瘤，位于干骺端且常偏外后方，呈寬基底的骨性突起，容易診斷。如出現(xiàn)軟骨帽增厚、破壞、非均一性或鈣化團(tuán)塊從軟骨帽向外膨出時(shí)，要想到惡變的可能。骨囊腫表現(xiàn)為干骺端與骨長(zhǎng)軸一致的梭形均勻密度減低區(qū)，有膨脹，皮質(zhì)變薄，常見(jiàn)骨片陷落征。CT及MRI顯示為液性成分，診斷不難。骨肉瘤是腓骨遠(yuǎn)端最常見(jiàn)的骨原發(fā)惡性腫瘤，其次為尤文氏瘤。兩者均可有蔥皮狀及放射狀骨膜反應(yīng)，骨肉瘤多可看到蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞，而尤文氏瘤有些表現(xiàn)為反應(yīng)性成骨灶，見(jiàn)不到明確的骨皮質(zhì)破壞而直接形成軟組織腫塊［4］。骨纖維異常增殖癥范圍常較大，病灶內(nèi)呈毛玻璃狀改變，可見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀高密度影，有時(shí)也呈囊狀低密度區(qū)，病灶較小，易于其它病變混淆，但病灶周?chē)Ｓ杏不墶＼浌钦骋簶永w維瘤與骨巨細(xì)胞瘤均可表現(xiàn)為囊狀低密度區(qū)，前者多呈蜂窩狀改變，有粗厚的分隔，多位于干骺端區(qū)域;而骨巨細(xì)胞瘤多位于骨端，呈偏心膨脹性破壞，邊緣清楚銳利，病變內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)骨嵴或分隔，無(wú)鈣化，一般無(wú)骨膜反應(yīng)，MRI顯示多有實(shí)質(zhì)性腫瘤組織信號(hào)。骨巨細(xì)胞瘤要與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫區(qū)分，后者多見(jiàn)于20歲以下患者［5］，膨脹較明顯，MRI上多為液性成分，?？梢?jiàn)液－液平面;而骨巨細(xì)胞瘤多見(jiàn)于20～40 歲，MRI上多為實(shí)性成分［6］。

當(dāng)我們遇到腓骨遠(yuǎn)端骨腫瘤樣改變時(shí)，我們可以根據(jù)其影像表現(xiàn)，結(jié)合其部位特點(diǎn)，大致按發(fā)病比率的高低順序去依次排除，盡量做出正確的診斷。

1 孫鳳平，葉春輝.骨原發(fā)腺泡狀肉瘤1例報(bào)告.實(shí)用癌癥雜志，2000，15:536.

2 李維昌，李廣群.右腓骨神經(jīng)鞘瘤一例報(bào)告.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，1997，7:121.

3 Mario.Campanacci著，張湘生張慶譯，孫材江，祝天經(jīng)校.骨與軟組織腫瘤.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1999.213.

4 王正義主編.足踝外科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.363-380.

5 Foo LF，Raby N.Tumours and tumour-like lesions in the foot and ankle.Clinical Radiology.2005，60:308-332.

6 Lampasi M，Magnani M，Donzelli O.Aneurysmal bone cysts of the distal fibula in the children:long-term results of curettage and resection in nine patients.J Bone Joint Surg Br，2007，89:1356-1362.