脈搏血氧飽和度硬膜外麻醉在剖宮新生兒中的應(yīng)用

張京碩 盧濱俐

脈搏血氧飽和度儀可連續(xù)、無創(chuàng)地監(jiān)測脈搏和血氧飽和度(SpO2)，為早期、及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥，提供了十分可靠的依據(jù)。但國內(nèi)新生兒應(yīng)用脈搏血氧飽和度監(jiān)測的尚不多，在圍產(chǎn)期應(yīng)用者則更少。本文就我院應(yīng)用在硬膜外麻醉下，經(jīng)剖宮產(chǎn)的正常新生兒，應(yīng)用結(jié)果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組100例，均為正常孕足月剖宮產(chǎn)孕婦。孕婦年齡(26±4)歲;孕周38～41周，平均39.2周。

1.2 麻醉方法 孕婦臥于手術(shù)臺上之后，都采用硬膜外阻滯麻醉。常規(guī)吸氧5 L/min，開放上肢靜脈通道，監(jiān)測心電圖(ECG)、SpO2、無創(chuàng)血壓(NIBP)。并維持孕婦生命體征平穩(wěn)。測得孕婦指端SpO2為(98.5±1.5)%。觀察項目:嬰兒娩出后，常規(guī)置于輻射式保溫床上，由產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師，共同對新生兒行 Apgar評分。同時，分別于生后即刻 1、3、5、8、10min，進行新生兒SpO2監(jiān)測。探頭置于右手掌尺側(cè)。因為，此處肢端易于暴露與固定。對新生兒的生理性能干擾較小。操作時，先用75%乙醇棉球，擦凈新生兒手部胎脂，將嬰兒專用SpO2測定探頭，緊貼于嬰兒手掌尺側(cè)處皮膚安裝、固定。穩(wěn)妥后，才開機監(jiān)測。評估即刻、1、3、5、8、10min SpO2值，再與 Apgar評分進行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

100例剖宮產(chǎn)新生兒，體重均符合正常標準。生后數(shù)秒鐘，即均建立自主呼吸。1 min時，呼吸穩(wěn)定。1 min時，Apgar評分:10分89例，9分7例，共計96例。8分3例(新生兒濕肺2例，先天性室間隔缺損1例)，5分1例(羊水吸入綜合征);出生后5 min時，Apgar評分:10分96例，9分3例，8分1例。

2.1 1 min時，Apgar評分9 ～10 分的96 例，剖出后即刻、1、3、5、8、10 min SpO2和HR監(jiān)測結(jié)果 新生兒剖出后(Apgar 9～10分)，SpO2和HR隨著時間的延長明顯上升，與出生即刻比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 1 min時Apgar評分9～10分的96例新生兒剖出后即刻、1、3、5、8、10 min SpO2 及HR變化n=96，

表1 1 min時Apgar評分9～10分的96例新生兒剖出后即刻、1、3、5、8、10 min SpO2 及HR變化n=96，

注:與即刻比較，*P ＜0.05

時間 SpO2(%) HR(次/min)71.2 ±4.8 106 ±111 min 74.3 ±9.7* 109 ±13*3 min 79.6 ±8.4* 139 ±7*5 min 84.2 ±5.8* 140 ±10*8 min 90.1 ±2.9* 141 ±8*10 min 93.9 ±3.1* 145 ±5即刻*

2.2 1 min時，Apgar評分都為10分的89例，剖出后即刻、1、3、5、8、10 min，SpO2和HR監(jiān)測結(jié)果 即使新生兒剖出后各時間段Apgar評分完全都是滿分(10分)者，其SpO2和HR值差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 1 min時Apgar評分都為10分的89例新生兒剖出后即刻、1、3、5、8、10 min SpO2及HR變化n=89，

表2 1 min時Apgar評分都為10分的89例新生兒剖出后即刻、1、3、5、8、10 min SpO2及HR變化n=89，

注:與即刻比較，*P ＜0.05

時間 SpO2(%) HR(次/min)70.4 ±5.6 109 ±111 min 76.3 ±7.7* 110 ±10*3 min 81.3 ±6.7* 140 ±8*5 min 85.7 ±4.3* 142 ±7*8 min 91.1 ±1.9* 144 ±3*10 min 94.3 ±2.7* 146 ±5即刻*

3 討論

3.1 SpO2監(jiān)測的優(yōu)點 呼吸暫停和缺氧導(dǎo)致的窒息是引起新生兒死亡和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的主要原因。所以，了解新生兒的血液氧合狀態(tài)在其復(fù)蘇中極為關(guān)鍵。過去，通用Apgar評分，和血氣分析，判斷新生兒是否缺氧。倘若把這兩種方法與用SpO2監(jiān)測法，進行比較的話，就會發(fā)現(xiàn):(1)Apgar評分有賴于醫(yī)師的主觀經(jīng)驗。因而誤差大，不能夠客觀地反映新生兒氧合狀況。如本組中剖出后即刻、1、3、5、8、10 min Apgar評分。雖然，都是10分的89例新生兒。但是，其SpO2值，卻也存在著明顯差異。這說明了，Apgar評分的精確性差;(2)血氣分析準確性雖較高，但其不但具有創(chuàng)傷性，而且所需要的時間也長，要求的設(shè)備和技術(shù)條件高，不易推廣和使用。2組比較，用SpO2監(jiān)測新生兒是否缺氧，比用Apgar評分和血氣分析，既無創(chuàng)傷，要求的技術(shù)和設(shè)備也低，又有更精確、更可靠的檢測結(jié)果，所以，值得推廣、使用。

3.2 SpO2可作為新生兒氧合的指標 氧離曲線有這樣的特點:血紅蛋白氧飽和度，與氧分壓呈正相關(guān):(1)即測定SpO2可以代表相應(yīng)的PaO2。當PaO2在13.2 kPa(99 mm Hg)以下時，SpO2能夠敏感地反映 PaO2的變化，特別當 PaO2在8 kPa(60 mm Hg)以下(缺氧)時，此時，氧離曲線在陡直部。即使在SpO2急劇下降時，實際上 SpO2比 PaO2下降得更為敏感［1］。因此，SpO2更能夠較早期地、及時地，發(fā)現(xiàn)缺氧的所謂低氧血癥;(2)新生兒處于相當?shù)脱鯛顟B(tài)，血氧分壓在氧離曲線的陡坡段。所以，SpO2可以作為，新生兒氧合明確的指標?？烧_評估新生兒，氣道處理及呼吸復(fù)蘇效果［1］。2006年的《新生兒復(fù)蘇指南》中也推薦用SpO2等來反映機體氧合狀況［2］。SpO2儀，可以既連續(xù)、無創(chuàng)，又可以快速地測量出，新生兒的動脈氧合狀態(tài)。在開機數(shù)秒鐘時，就可顯示HR、SpO2，可早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥。國外，已有52%的兒科醫(yī)療單位，將SpO2納入新生兒復(fù)蘇監(jiān)測常規(guī)［3］。

3.3 SpO2在濕肺癥應(yīng)用 剖宮產(chǎn)的新生兒，特別是擇期剖宮產(chǎn)兒，由于未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，肺液存留較多;同時剖宮產(chǎn)兒的兒茶酚胺濃度較陰道產(chǎn)兒低。更容易發(fā)生肺液殘留過多(濕肺癥)，致呼吸困難［4，5］。本研究中，有2例濕肺癥的患兒，占全組100例的2%。(1)當其即刻Apgar評分均為8分。但其即刻SpO2監(jiān)測卻分別為70%和68%。而1 min時SpO2卻又降到65%和59%，呼吸稍急促、呻吟。經(jīng)過緊急行口腔吸引，清除呼吸道殘液，并給予吸氧之后。3 min時，SpO2回升到79%和70%;(2)在5 min時，Apgar評分均為9分，SpO2繼續(xù)回升至83%和80%;(3)當10 min時，Apgar評分，仍然是9分時，SpO2卻迅速上升至92%和90% 。這充分地說明了:SpO2監(jiān)測的靈敏性。又因為，它可以連續(xù)、準確、及時地發(fā)現(xiàn)和診斷低氧狀態(tài)，所以，它可以用作來指導(dǎo)復(fù)蘇。

3.4 SpO2能及時發(fā)現(xiàn)新生兒先心病 新生兒先天性心臟間隔缺損最常見，約為6% ～8%［6］，引起心衰，甚至死亡。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療，就成了個十分棘手的問題。既往主要靠臨床表現(xiàn)和體格檢查發(fā)現(xiàn)、診斷。但新生兒剛出生幾天之內(nèi)，約有50%先心病患兒確無癥狀，極難發(fā)現(xiàn)。心臟彩超檢查雖精確，但不易在基層推廣。Arlettaz等［5］認為SpO2作為一種對剛出生新生兒的監(jiān)測手段，有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷先心病。本組100例中，就有1例新生兒Apgar評分為9分，應(yīng)屬正常，但剖出后即刻、1、3、5、8、10 min 各時間段，SpO2均 ＜ 90%。提示患兒有缺氧，進而懷疑其有先心病。經(jīng)過積極地心臟彩超檢查，及時、準確地診斷為室間隔缺損。所以，筆者認為，當正常新生兒SpO2持續(xù) ＜90%時，就應(yīng)該警惕有先心病的可能，就應(yīng)該積極地用心臟彩超檢查。當然，SpO2對先心病發(fā)現(xiàn)和診斷價值、精確度到底如何，尚需要有待進一步、大樣本的臨床病例研究。

3.5 新生兒SpO2是否真的低于通常的經(jīng)驗值 通常的經(jīng)驗認為新生兒，SpO2正常值應(yīng)該＞90%。并認為＜85%，即是存在低氧血癥，需要供氧干預(yù)，以避免引起各系統(tǒng)損傷。但是，Toth等［7］對正常新生兒調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，新生兒出生后相當長時間內(nèi)SpO2低于通常的經(jīng)驗值。新生兒剛出生后，心內(nèi)右向左分流等生理特點，決定其處于相對地缺氧狀態(tài)，PaO2在氧離曲線的陡坡段。這樣，SpO2就低于通常的經(jīng)驗值了。本組研究結(jié)果是:健康的新生兒，SpO2在1 min呼吸穩(wěn)定之后，為(74.3±9.7)%;3 min時為(79.6 ±8.4)%;5 min 時，才能夠接近于85%，僅在8 min時才能夠達到＞90%。然而，在這整個的過程中，新生兒們的臨床所見，卻都沒有缺氧的表現(xiàn)。這就說明，SpO2低于通常經(jīng)驗值的問題，是真實、客觀、存在著的事實。所以，筆者同意，觀察SpO2需要結(jié)合新生兒的臨床表現(xiàn)，進行綜合考慮的觀點。并以此來指導(dǎo)是否需要復(fù)蘇。另一方面，新生兒的氧合狀態(tài)，是隨著呼吸的建立和穩(wěn)定而轉(zhuǎn)為規(guī)則的［8］。出生后SpO2隨著時間地延長，而會明顯地升高。本組的研究結(jié)果，也完全證明了這一觀點。

綜上所述，本組資料表明，在硬膜外麻醉的情況下，在剖宮產(chǎn)新生兒的復(fù)蘇中，應(yīng)用SpO2監(jiān)測，有著巨大的優(yōu)越性，也有著廣泛的應(yīng)用前景和價值。

1 佘守章主編.臨床監(jiān)測學(xué).第1版.廣州:廣東科技出版社，1997.139-140.

2 褚紅陽.新生兒窒息170例原因分析.中國基層醫(yī)藥，2010，17:2249-2250.

3 Leone TA，Rich W，F(xiàn)iner NN.A survey of delivery room resuscitation practices in the United States.Pediatrics，2006，117:164-175.

4 金漢珍，黃德珉主編.實用新生兒學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.392.

5 王翠娟.新生兒窒息的產(chǎn)科原因分析.河北醫(yī)藥，2010，32:1127.

6 Arlettaz R，Bauschatz AS，Monkhoff M，et al.The contribution of pulse oximetry to the early detection of congenital heart bisease in newborns.Eur J Pediatr，2006，165:94-98.

7 Toth H，Ecker A，Seelbach-Gobel B.Oxygen saturation in healthy newborn infants immediately after birth measured by pulse oximetry.Arch Gynecol Obstet，2002，266:105-107.

8 葛永梅，曾德會，辛紅菊，等.新生兒窒息的原因分析與護理.河北醫(yī)藥，2007，31:1402-1403.