脾臟淋巴瘤的CT影像學(xué)特征

劉昌偉 黃向明 符 水

（深圳市寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518110）

淋巴瘤是脾臟最常見的惡性腫瘤，可為原發(fā)或繼發(fā)性，繼發(fā)性遠(yuǎn)較原發(fā)多見。有文獻(xiàn)報(bào)道，40%的霍奇金?。℉D）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者有脾臟受累，而尸檢發(fā)現(xiàn)的累及率達(dá)到70%[1]。對(duì)脾臟淋巴瘤的準(zhǔn)確診斷和評(píng)價(jià)可對(duì)腫瘤的分期、治療策略的決定以及整體預(yù)后產(chǎn)生重要影響。因此，筆者收集了經(jīng)病理證實(shí)的脾臟淋巴瘤16例，通過對(duì)該組病例的影像學(xué)征象回顧性分析及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提高對(duì)該病的診斷能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組脾臟淋巴瘤均為非霍奇金淋巴瘤病例共16例，男12例，女4例，年齡32～74歲，平均54.6歲。臨床主要表現(xiàn)為左上腹包塊10例，左上腹隱痛8例，低熱6例，外周淺表淋巴結(jié)腫大6例，腹水1例，胸腔積液1例。所有病例均為病理證實(shí)，其中穿刺活檢病理證實(shí)13例，手術(shù)病理證實(shí)3例。

1.2 掃描方案

所有病例常規(guī)空腹，檢查前常規(guī)口服800mL清水，采用Siemens Somatom Sensation 4或16 CT掃描儀，行3期增強(qiáng)掃描，層厚5mm，層間距5mm，對(duì)比劑采用碘比樂300，用量70～80mL，注射速率2.5～3mL/s，掃描范圍包括整個(gè)脾臟在內(nèi)的腹部。

2 結(jié) 果

2.1 根據(jù)CT表現(xiàn)的脾臟淋巴瘤分型

①彌漫浸潤和粟粒結(jié)節(jié)型：本組2例，CT表現(xiàn)為平掃密度較均勻的脾臟增大，CT值正?；蚵缘陀谡Ｆ⑴K，增強(qiáng)后呈較為均勻的強(qiáng)化（圖1）。②多發(fā)腫塊型：本組6例，表現(xiàn)為脾臟內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀及類圓形低密度灶，邊界多較清楚，直徑1～5.5cm，2例見腫塊融合，密度均勻，增強(qiáng)后輕度均勻強(qiáng)化（圖2），3例伴腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大，無壞死（圖3）。③巨塊型：本組共8例，表現(xiàn)為脾臟內(nèi)單發(fā)巨大低密度腫塊，大小6～14cm，邊緣可規(guī)則，部分見分葉，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，正常脾臟組織少量殘留（圖4）。5例可見腹腔及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，均勻強(qiáng)化。

2.2 脾外CT表現(xiàn)

本組16例脾臟淋巴瘤中，10例伴有脾外淋巴瘤，其中淋巴瘤浸潤肝臟2例，表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)類圓形低密度灶，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，與脾臟病灶表現(xiàn)類似（圖5），1例伴少量腹水，1例見胸膜累及并伴少量胸腔積液。

圖1 患者男性，35歲。脾臟腫大，增強(qiáng)后脾臟實(shí)質(zhì)密度均勻，未見異常強(qiáng)化灶

圖2 患者男性，35歲。脾臟內(nèi)多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)狀低密度灶，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，伴少量胸腔積液

圖3 患者男性，65歲。結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤病例，脾臟腫大，內(nèi)見斑片狀低密度區(qū)；腹膜后淋巴結(jié)腫大

圖4 患者女性，74歲。彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤病例，脾臟內(nèi)巨大低密度腫塊，不均勻強(qiáng)化，正常脾組織僅少量殘留

圖5 患者女性，53歲。a肝右靜脈旁類圓形低密度灶，輕度強(qiáng)化；b同一病例，脾臟下極腫塊

3 討 論

3.1 CT診斷

大部分累及脾臟的淋巴瘤在CT圖像上表現(xiàn)為低密度影，然而，淋巴瘤彌漫浸潤脾臟時(shí)可表現(xiàn)為類似正常脾臟密度而導(dǎo)致漏診。Ahmann等認(rèn)為，均質(zhì)性的脾腫大是淋巴瘤脾臟受累最常見的表現(xiàn)形式，其次是多發(fā)彌漫局灶性結(jié)節(jié)（＜5mm），然后才是多發(fā)腫塊（2～10cm）和單發(fā)腫塊（7～14cm）。

早期的研究顯示，CT對(duì)淋巴瘤累及脾臟的診斷敏感性僅為22%～65%[2,3]，這很可能是病灶與脾臟密度之間的對(duì)比差異不大導(dǎo)致的，由于常規(guī)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期脾臟本身的強(qiáng)化呈現(xiàn)花瓣樣不均勻強(qiáng)化，無法區(qū)分病灶與正常脾臟結(jié)構(gòu)，因此，為了最大限度地減低干擾，脾臟的掃描方案不強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈期掃描，動(dòng)脈期對(duì)于肝臟有無淋巴瘤浸潤的診斷有較大的意義，有報(bào)道指出脾臟受侵的淋巴瘤病例中有50%合并肝臟受累。

脾臟淋巴瘤的局灶性腫塊在CT平掃上表現(xiàn)為相對(duì)正常脾臟而言的低密度，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化或幾乎不強(qiáng)化，病灶的密度可以極低，類似水的密度，可能代表著液化性壞死或乏血管區(qū)，環(huán)形強(qiáng)化較少見，在見到環(huán)形強(qiáng)化的病例中，不能肯定是腫瘤的強(qiáng)化，還是由于鄰近組織的受壓形成的假包膜[4]，一般病灶的密度較均勻，巨塊型內(nèi)有時(shí)可見壞死，出血及鈣化罕見。均勻彌漫型和粟粒結(jié)節(jié)型在CT上可僅表現(xiàn)為脾臟體積增大，隨著多層螺旋CT空間分辨率的提高，一些粟粒樣結(jié)節(jié)灶也可得到較好顯示。合并脾外病變，如腹腔及腹膜后淋巴結(jié)均質(zhì)性腫大，伴有其他腹腔臟器如肝臟、胰腺等累及，對(duì)診斷有較大幫助，也可伴腹水、胸水等，但極少出現(xiàn)脾破裂。

3.2 鑒別診斷

脾臟淋巴瘤主要與腫瘤性病變?nèi)甾D(zhuǎn)移瘤、血管瘤、淋巴管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、血管肉瘤等，非腫瘤性病變?nèi)缒撃[、結(jié)核和梗死等相鑒別。轉(zhuǎn)移瘤，表現(xiàn)為脾內(nèi)多灶性或融合性低密度，增強(qiáng)后輕度環(huán)形強(qiáng)化或無強(qiáng)化，且大多有明確的原發(fā)腫瘤病史，一般當(dāng)脾臟轉(zhuǎn)移時(shí)肝臟也已有轉(zhuǎn)移，有時(shí)轉(zhuǎn)移灶可表現(xiàn)為囊性病變，可伴有增厚的囊壁，這與原發(fā)腫瘤的生物學(xué)行為有關(guān)，來源于卵巢癌、結(jié)腸癌及惡性畸胎瘤的轉(zhuǎn)移偶爾可見點(diǎn)狀、條索狀鈣化[5]。血管瘤，平掃為邊緣光整的均勻低密度腫塊，增強(qiáng)后以邊緣強(qiáng)化開始，呈漸進(jìn)性充填式強(qiáng)化，較大的海綿狀血管瘤可見中央瘢痕。淋巴管瘤，脾腫大伴多個(gè)散在低密度影，多為囊性，無強(qiáng)化，常為薄壁，伴有鈣化，并有分隔。錯(cuò)構(gòu)瘤，平掃可為低密度或等密度，有時(shí)伴有鈣化，增強(qiáng)后通常無明顯強(qiáng)化，少數(shù)呈中度不均勻強(qiáng)化，無鈣化的錯(cuò)構(gòu)瘤與淋巴瘤較難鑒別，必須依靠臨床。血管肉瘤，其惡性度高，發(fā)現(xiàn)時(shí)多有肝臟轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為境界不清的低密度影，增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)成分不均勻強(qiáng)化，易囊變。脾膿腫，一般為脾臟單發(fā)低密度灶，但脾臟不大，鄰近結(jié)構(gòu)有粘連，周圍有滲出，增強(qiáng)后病灶環(huán)形強(qiáng)化。脾結(jié)核，一般可見低密度灶內(nèi)散在點(diǎn)片鈣化。脾梗死，表現(xiàn)為脾內(nèi)楔形低密度區(qū)，尖端指向脾門，邊界清楚，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。此外，彌漫型淋巴瘤需與其他原因引起的脾腫大如感染性及充血性脾腫大相鑒別，結(jié)合病史及其他臟器受累情況不難排除。

綜上所述，脾淋巴瘤的CT特點(diǎn)根據(jù)病理類型的不同可表現(xiàn)為脾腫大伴彌漫性密度減低，粟粒小結(jié)節(jié)狀均勻低密度灶，多發(fā)、密度均勻、邊界清楚的結(jié)節(jié)狀腫塊伴輕度均勻強(qiáng)化，單發(fā)巨大腫塊呈輕度不均勻強(qiáng)化。脾外淋巴瘤CT表現(xiàn)有助于繼發(fā)性脾淋巴瘤的診斷，并為臨床的分期與治療提供較好的影像學(xué)支持。

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