橈骨遠端骨折鋼板內(nèi)固定與外固定架固定的療效比較

袁義倫 蘇建敏 侯江偉 馮 偉

（河南省鄭州市第一人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000）

橈骨遠端骨折是指發(fā)生于旋前方肌近側緣以遠部位的骨折。骨折常因高能量損傷及骨質(zhì)疏松，致骨折粉碎，波及關節(jié)面，多見于兒童和老年人，尤其是骨質(zhì)疏松女性[1]。大部分患者通過手法復位，石膏固定能獲得痊愈及良好的功能。對于部分關節(jié)面中心壓縮骨折及嚴重粉碎骨折，石膏或夾板外固定可能療效不佳的患者，筆者采用閉合復位外固定架固定及切開復位鋼板內(nèi)固定方法治療，并對其療效進行如下比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取63例行手術治療的新鮮閉合性橈骨遠端骨折患者，年齡范圍26～73歲。男28例，女35例。側別：右側39例，左側24例。隨訪1～3.5年，平均15個月。按AO分類[1]：A3型6例，B2型9例，B3型15例，C1型6例，C2型15例，C3型12例。

1.2 治療方法

1.2.1 外固定架固定組

共33例。于臂叢麻醉下，在C臂X線機監(jiān)視下，于橈骨骨折近端及第2掌骨上擰入外固定螺釘，安裝外固定架，調(diào)整外固定架長度以復位骨折，并輔以手法復位，必要時可行克氏針撬撥復位，復位滿意后鎖緊外固定架螺釘。復位目標：達到或基本達到正常的掌傾角和尺偏角；恢復橈骨的長度，即正常的尺橈骨莖突關系；以及橈骨遠端關節(jié)面的平整性。

1.2.2 T形鋼板內(nèi)固定組

共30例。于臂叢麻醉下，正規(guī)止血帶控制下，于前臂橈掌側行縱切口，切開皮膚、皮下、筋膜，切開腕掌側韌帶，旋前方肌于橈側切開，顯露橈骨遠端骨折，直視下復位，有骨缺損者取自體髂骨植骨，T形鋼板固定骨折，逐層關閉切口。必要時可再加用石膏外固定。

2 結 果

本組所有病例均得到隨訪，平均隨訪15個月。本組所有病例骨折均在3個月內(nèi)愈合。兩組病例均無合并神經(jīng)、血管損傷。無傷口感染情況發(fā)生。兩組復位前、后及臨床愈合時按X線片測量掌傾角，尺偏角及橈骨軸向縮短長度，并進行比較（表1）。

統(tǒng)計學分析顯示，兩組在復位后、臨床愈合時，橈骨軸向縮短長度、掌傾角、尺偏角的恢復無顯著性差異（P＞0.05）。據(jù)改良的Shea等[2]評定法，根據(jù)患者主訴，腕部疼痛、手指感覺、關節(jié)活動度及握力來評分。優(yōu)：18～20分；良：15～17分；中：12～14分；差：≤11分。兩組橈骨遠端骨折治療療效比較（表2）。對橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，兩種治療方法均可采用，建議首先考慮閉合復位外固定架固定。

表2 T形鋼板內(nèi)固定組（A）組及外固定架固定（B）組治療療效比較

3 討 論

橈骨遠端骨折在臨床極其常見，多為跌倒時手掌用力撐地引起，該部位為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，外力易致骨折。大部分橈骨遠端骨折通過手法整復，石膏或夾板外固定的保守治療，都能使骨折愈合，并恢復基本正常的功能。部分嚴重粉碎骨折，關節(jié)面破壞，移位明顯的骨折，保守治療效果差，可行外固定架固定或切開復位鋼板固定。復位后應達到以下標準：橈骨在遠端關節(jié)面上的縮短＜5mm，前后位X線顯示橈骨遠端尺側傾斜＞15°，側位片顯示矢狀位傾斜在背側15°和掌側20°之間，橈腕關節(jié)內(nèi)的脫位或間隙＜2mm，橈骨遠端半月切跡關節(jié)錯位＜2mm[3]。

外固定架固定操作簡單，于C臂X線機監(jiān)視下于橈骨骨折近端及第2掌骨分別打入2枚固定釘，接上外固定架連接臂，牽引復位后鎖緊固定螺釘即可，必要時可輔以克氏針撬撥復位。不需使用石膏外固定，固定后即可行手指功能鍛煉。待骨折基本愈合后去除外固定架行手腕功能康復鍛煉。外固定架固定相比切開復位鋼板內(nèi)固定而言，手術較簡單，對患者的創(chuàng)傷小，尤其適用于嚴重粉碎骨折、骨質(zhì)疏松，手法不能復位及維持，切開復位鋼板螺釘難以固定的患者。

鋼板內(nèi)固定適用于橈骨遠端骨折嚴重粉碎，橈骨短縮，干骺端骨質(zhì)嵌插，閉合復位治療困難的患者。對于手術入路的選擇，有學者主張根據(jù)骨折穩(wěn)定性采用掌側或背側切口[4]。鋼板置于背側時，可能造成局部刺激并最終磨斷背側伸肌肌腱，因此多選用掌側入路，鋼板固定時應有C臂X線機監(jiān)視，以免螺釘進入關節(jié)。術中仔細恢復關節(jié)面和橈骨的角度與長度至關重要。術后應根據(jù)骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性選擇合適的練功方式，盡力減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率。

表1 T形鋼板內(nèi)固定組（A）組及外固定架固定（B）組復位質(zhì)量比較

[1]Capo JT,Swan KG Jr,Tan V.External fixation techniques for distal radius fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2006(445):30-41.

[2]Shea KS,Fernandez DL,Jupiter JB,et al.Corrective osteotomy for malunited displaced fracture of the distal end of the radius[J].J Bone Joint Surg Am,1997,79(12):1816-1826.

[3]王巖,唐佩福,蔡谞,等.坎貝爾骨科手術學[M].11版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:2703.

[4]貢小英,榮國威,安貴生,等.橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折掌側或背側內(nèi)固定的選擇[J].中華外科雜志,2003,41(6): 436-438.