口咽通氣管在無痛腸鏡檢查的臨床應(yīng)用

龍云輝 徐 軍 于朝俠 郭影影 王敏肖 田雅慧

（上海市寶山區(qū)大場醫(yī)院麻醉科，上海 200436）

全麻下無痛腸鏡檢查近年來在國內(nèi)迅速發(fā)展，擴大了腸鏡診療的范圍，特別適合于精神高度緊張、年老、伴高血壓的患者及檢查不配合的小兒。但是其安全隱患和嚴重的并發(fā)癥亦需引起操作醫(yī)務(wù)人員的高度重視[1]。臨床上多使用丙泊酚復(fù)合小劑量芬太尼取得了很好的麻醉效果，在麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師的密切配合下，使無痛腸鏡檢查的患者更加舒適、安全，大大提高了腸鏡檢查患者的依從性，降低了腸鏡檢查的漏診率和誤診率。但是由于麻醉藥品的使用及腸鏡檢查中的注氣都會影響到患者的呼吸功能，尤其是丙泊酚和芬太尼都有一過性的呼吸抑制作用，也就增加了麻醉醫(yī)師的風險。靜脈麻醉藥引起的舌后墜致氣道不暢是引起一過性呼吸抑制的主要原因，而怎樣處理這個嚴重并發(fā)癥保證患者的安全一直是開展無痛腸鏡檢查的醫(yī)務(wù)人員要解決的問題。我們把口咽通氣管應(yīng)用于無痛腸鏡檢查患者取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇的300例患者均為上海市寶山區(qū)大場醫(yī)院門診要求無痛腸鏡檢查患者，年齡15～85歲。其中觀察組159例，平均年齡（60.7±13.8）歲；對照組141例，平均年齡（61.4±16.5）歲。摒除患有對觀察指標有較大影響的疾病，如嚴重心肺功能不全、高血壓、心律失常、既往靜脈麻醉藥過敏史等患者。

1.2 操作方法

全部患者檢查前3d均無渣飲食，當天常規(guī)禁食，隨機分為置管組（觀察組）和對照組。觀察組患者予建立靜脈通路后緩慢靜滴0.9%氯化鈉注射液250mL，先靜注芬太尼0.05mg誘導(dǎo)麻醉，1～3min后丙泊酚（力蒙欣）80～150mg靜脈推注，使患者達到Ramsay改良分級法4級標準，即入睡、睫毛反射消失。然后經(jīng)口放置口咽通氣管面罩吸氧后行腸鏡檢查。對照組麻醉操作同前，常規(guī)給予面罩氧后行腸鏡檢查。操作過程中以小劑量丙泊酚維持若患者出現(xiàn)輕微體動則快速輸注丙泊酚（力蒙欣）10～20mg，血氧飽和度下降至90%則采取托下頜或人工輔助吸氧處理?？谘释夤芊胖梅椒ǎ哼x擇合適的口咽通氣管，其長度（在口外）大約相當于從門齒至下頜的長度，用開口器助患者張口，雙手托起下頜，使舌離開咽后壁，并將口咽管插入，使通氣管彎曲段位于舌根后，然后固定口咽通氣管。

1.3 器械與藥品

口咽通氣管為的“S”型口咽通氣管（上海浦東金環(huán)醫(yī)療），備足各種大小型號的口咽通氣管；多功能監(jiān)護儀（Datex-Ⅱ），用以監(jiān)測心率、血氧飽和度等。應(yīng)用藥品丙泊酚注射液（力蒙欣，西安立邦）；枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)）。備用簡易呼吸器，通氣面罩，氣管插管器械，麻醉呼吸機及其他急救設(shè)備與藥品。

1.4 觀察指標

觀察和記錄兩組患者麻醉手術(shù)過程中的麻醉效果、主要反應(yīng)性癥狀，包括體動、鼾聲呼吸、呼吸困難（一過性血氧飽和度下降至90%需采取托下頜或人工輔助吸氧處理）及麻醉前、給藥后、操作中、蘇醒后的心率、血氧飽和度等主要生命體征變化情況。麻醉效果按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級進行評定。Ⅰ級：安靜入睡，對檢查刺激無反應(yīng)，腸腔松弛；Ⅱ級：入睡，對監(jiān)測刺激有輕微體動但不影響手術(shù)操作，腸腔松弛尚可；Ⅲ級：肢體不自主活動影響操作，腸腔較緊。

1.5 統(tǒng)計學處理

使用SPSS統(tǒng)計軟件包對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗進行比較。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量等一般資料無統(tǒng)計意義；手術(shù)時間均在20～65min內(nèi)完成；麻醉藥量：芬太尼均為0.05mg，丙泊酚用量為80～220mg；麻醉效果均為Ⅰ～Ⅱ級且都順利完成手術(shù)；觀察組和對照組術(shù)中分別有19例和20例輕微體動；觀察組沒有出現(xiàn)鼾聲呼吸，僅有5例出現(xiàn)一過性呼吸困難，對照組有38例出現(xiàn)鼾聲呼吸，27例出現(xiàn)一過性呼吸困難，兩組比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表1）；兩組全過程麻醉前、操作中、蘇醒后患者無任何不適感覺，兩組此時段HR、SpO2比較沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組在給藥后2min的SpO2比觀察組低，兩組比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表2）。

表1 兩組發(fā)生的反應(yīng)性癥狀比較 [例（%）]

3 討 論

丙泊酚為新型的靜脈麻醉藥，具有起效快、維持時間短、蘇醒迅速完全等特點。近年來廣泛應(yīng)用于無痛手術(shù)。但因其鎮(zhèn)痛作用較弱，且隨劑量增加對循環(huán)呼吸都有抑制，臨床上一般復(fù)合其他鎮(zhèn)痛藥使用，芬太尼最常與丙泊酚復(fù)合用藥具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強的特點，對循環(huán)抑制較輕，但也有呼吸抑制作用[2]?？梢姳捶訌?fù)合芬太尼靜脈麻醉效果確切，但它對呼吸的抑制作用也是明顯的，所以在選擇患者時必須注意掌握一些禁忌證：急性上呼吸道感染、哮喘、嚴重肺心病及鎮(zhèn)痛藥過敏等影響患者呼吸功能的疾病。本觀察顯示，300例患者行丙泊酚復(fù)合芬太尼靜脈麻醉麻醉效果良好，但仍有部分患者尤其是對照組較多出現(xiàn)了鼾聲呼吸或一過性的呼吸困難這與以上研究相符。在臨床應(yīng)用中要想滿足患者的完全無痛和減少體動的愿望迫使我們通過加大丙泊酚的用量來達到完善的麻醉效果，在腸鏡檢查時患者不配合和多次體動都會影響內(nèi)鏡醫(yī)師的操作甚至造成腸腔穿孔等并發(fā)癥，這就要求我們發(fā)現(xiàn)患者的輕微體動后及時加藥或者保持持續(xù)、間斷的加大丙泊酚的用量，隨著麻醉藥的用量增加不良反應(yīng)也增加，如蘇醒延遲等，尤其是舌根后墜阻塞氣道而致呼吸困難和對呼吸的一過性抑制。一般常表現(xiàn)為鼾聲呼吸，嚴重時會出現(xiàn)一過性呼吸困難，這就要求麻醉醫(yī)師在手術(shù)中時刻嚴密觀察患者的呼吸情況并能及時處理。

鼾聲呼吸及進一步的呼吸困難一般都是由于舌后墜而阻塞上呼吸道而導(dǎo)致，傳統(tǒng)的做法一般都是通過舉頭和上抬下頜角來解決并且要求麻醉醫(yī)師用沙袋或雙手固定，這樣就占用了操作者的雙手[3]。目前臨床上多使用口咽通氣管來解決舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道梗阻，口咽通氣管是一種非氣管導(dǎo)管性管道，在上呼吸道梗阻時使用可迅速獲得有效的通氣，具有器具單一，操作簡單，放置容易，刺激輕，無口腔黏膜損傷的優(yōu)點[4]。在隨機選擇的159例患者中沒有出現(xiàn)鼾聲呼吸的病例，僅有8例患者出現(xiàn)血氧飽和度下降到90%以下都通過舉頭、偏向一側(cè)或上抬下頜角得到緩解。隨著有無痛要求患者的數(shù)量和要求不斷提高，麻醉醫(yī)師的工作強度和責任心也就大大提高，況且檢查中一般都由一名麻醉醫(yī)師來管理過程中的麻醉和監(jiān)測，常常在給藥和處理呼吸情況時出現(xiàn)顧此失彼甚至影響到麻醉效果?？谘释夤艿膽?yīng)用使得患者呼吸暢通很少出現(xiàn)呼吸困難的情況，就使麻醉醫(yī)師更加專注于保證有效的麻醉效果，而不必騰出雙手去處理。

麻醉醫(yī)師靜脈推注麻醉藥時要注意控制速度并且及時和內(nèi)鏡醫(yī)師溝通避免出現(xiàn)麻醉和內(nèi)鏡檢查要求的不同步。我們在無痛腸鏡檢查中也使用過輸液泵來注藥，這樣能保持一定的注藥速度也是目前臨床中比較推崇的方法，但是無痛腸鏡檢查時間較短一般都是一次輸注麻醉藥后基本能保證檢查的操作成功，所以認為有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師熟練掌握推注麻醉藥速度是方便、安全的。有研究[5]顯示丙泊酚注射采用每10s給藥3.0～3.8mL的注藥速度能減少麻醉不全和抑制太深的麻醉不良反應(yīng)，我們也照此速度注藥，在麻醉的各時段觀察HR發(fā)現(xiàn)沒有太大變化，可見適當?shù)淖⑺幩俣葘ρh(huán)的影響很小。少數(shù)需要做腸鏡下治療的患者根據(jù)操作的時間和內(nèi)鏡醫(yī)師熟練程度給予適當?shù)淖芳泳S持量即可。由于丙泊酚抑制循環(huán)、呼吸最明顯的時間是用藥后2min左右[6,7]這時我們要求內(nèi)鏡醫(yī)師適當暫停操作，避免因內(nèi)臟牽拉和麻醉的疊加作用加重對循環(huán)、呼吸的影響。觀察顯示：在注藥后2min后觀察組沒有太大變化，可見口咽通氣管的使用改善了患者的通氣狀況，沒有出現(xiàn)鼾聲呼吸和較少的呼吸困難，效果確切。對照組出現(xiàn)18例鼾聲呼吸和23例呼吸困難且在注藥后2min SpO2明顯低需要麻醉醫(yī)師的處理來糾正。當然器具的使用也要求我們操作熟練，避免損傷，加強護理。我們對放置口咽通氣管的方法加強培訓(xùn)達到每個麻醉醫(yī)師都能熟練操作，所有使用的患者均未出現(xiàn)黏膜損傷等并發(fā)癥，同時準備了吸引器、麻醉機、插管器具等急救設(shè)備以防麻醉意外的發(fā)生。

本研究顯示，熟練正確使用丙泊酚復(fù)合芬太尼靜脈麻醉行腸鏡檢查是安全、有效的。在無痛腸鏡檢查中放置口咽通氣管能有效緩解靜脈麻醉所致舌后墜引起的上呼吸道梗阻，保持良好通氣，進一步提高腸鏡檢查的安全性。

[1]喬森,杜力宏,王志瑋,等.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注在胃腸鏡檢查中的應(yīng)用[J].中國全科醫(yī)學,2006,9(19):1625.

[2]廖萬東,黃桂明,鐘寶琳.丙泊酚復(fù)合小劑量氯胺酮用于小兒無痛腸鏡檢查的麻醉[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(2):174.

[3]周玲,余學,劉亞萍,等.淺談口咽通氣管在院前急救中的應(yīng)用[J].解放軍護理雜志,2005,22(9):27.

[4]王淑珍,王培嵩,殷積慧,等.口咽通氣管在高壓氧治療中的應(yīng)用[J].中華航海醫(yī)學高氣壓醫(yī)學雜志,2006,13(5):310-311.

[5]陳向華.無痛腸鏡檢查的安全隱患分析及處理對策[J].中國全科醫(yī)學,2009,12(18):143-145.

[6]吳利東,徐國海,錢振育,等.異丙酚靜脈麻醉在胃鏡結(jié)腸鏡檢查中的臨床應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)學,2004,5(2):95-97.

[7]彭志宏.異丙酚復(fù)合氯胺酮或芬太尼靜脈麻醉在胃鏡檢查中的應(yīng)用[J].中國基層醫(yī)藥,2005,12(10):1398.