不同劑量咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼輔助硬膜外阻滯鎮(zhèn)靜效果的比較

牛富國(guó) 任煒 崔峰 趙馨

椎管內(nèi)麻醉時(shí)鎮(zhèn)靜藥物常采用氟哌利多復(fù)合哌替啶。近年來(lái)，咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼已較多用于椎管內(nèi)麻醉時(shí)輔助鎮(zhèn)靜，逐漸取代上述傳統(tǒng)配伍。但劑量配伍不當(dāng)可引起呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥。如何充分發(fā)揮局麻時(shí)輔助鎮(zhèn)靜作用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，有待進(jìn)一步探討。本研究比較不同劑量咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼對(duì)局麻患者的輔助鎮(zhèn)靜效果，尋找其適宜劑量，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 硬膜外阻滯下行痔上黏膜環(huán)切除術(shù)患者300例，年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、抗焦慮藥、抗憂郁藥史。患者隨機(jī)分為3組，每組100例，Ⅰ組:氟哌利多0.05mg/kg，復(fù)合哌替啶1mg/kg;Ⅱ組:咪達(dá)唑侖0.04mg/kg，復(fù)合芬太尼1.0 μg/kg;Ⅲ組:咪達(dá)唑侖0.06mg/kg復(fù)合芬太尼1.0 μg/kg。3組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者均未用術(shù)前藥。入手術(shù)室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏、氧飽和度(SpO2)。選擇L2～3或 L1～2間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭側(cè)置管，局麻藥采用2%鹽酸利多卡因注射液。麻醉效果確切后3組分別緩慢靜脈注射不同的輔助鎮(zhèn)靜藥物，開(kāi)始手術(shù)。采用警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分法(OAA/S)，分別于輔助用藥前即刻(T0)、輔助用藥后3min(T1)、6min(T2)、10min(T3)、15min(T4)、20min(T5)、45min(T6)和 60min(T7)對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜程度評(píng)分。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 完全清醒，對(duì)呼喚姓名應(yīng)答自如5分;困倦，對(duì)呼喚姓名反應(yīng)遲鈍4分;入睡，僅對(duì)大聲呼喚姓名有應(yīng)答3分;入睡，對(duì)聲音呼喚無(wú)應(yīng)答，對(duì)搖動(dòng)或刺痛有反應(yīng)2分;對(duì)搖動(dòng)或輕度刺痛無(wú)反應(yīng)1分。術(shù)中遺忘評(píng)估:分別于輔助用藥后20min和45min，囑患者看1組圖片(5種動(dòng)物、5種交通工具或5種水果)，要求說(shuō)出所看圖片名稱;術(shù)后24 h后，再讓患者找出各時(shí)點(diǎn)看過(guò)的圖片，若找不出或找錯(cuò)，即表示術(shù)中遺忘。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生情況，即躁動(dòng)、嗆咳、惡心、嘔吐、肌張力增高或肌強(qiáng)直、上呼吸道梗阻、呼吸抑制(面罩吸氧6.0 L/min無(wú)呼吸道梗阻的情況下，患者SpO2＜90%，需輔助通氣，即定為呼吸抑制)、低血壓(收縮壓下降幅度＞30%)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，其他資料的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組各時(shí)點(diǎn)OAA評(píng)分比較 輔助用藥后30min時(shí)，3組遺忘率分別為23%、49%、58%;輔助用藥后120min時(shí)，3組遺忘率分別為15%、22%、25%。Ⅱ、Ⅲ組各時(shí)點(diǎn)遺忘發(fā)生率明顯高于Ⅰ組(P ＜0.05)。與T0時(shí)比較，3組T1～5時(shí)點(diǎn)OAA評(píng)分均降低(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組各時(shí)點(diǎn)OAA評(píng)分比較 n=100，分，

表1 3組各時(shí)點(diǎn)OAA評(píng)分比較 n=100，分，

注:與 T0 比較，*P ＜0.05

組別T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7Ⅰ組 4.9 ±0.3 4.1 ±1.0* 3.8 ±0.9* 3.8 ±0.9* 3.7 ±1.8* 4.0 ±0.8*4.2 ±1.0 4.5 ±0.6Ⅱ組 4.9 ±0.5 3.5 ±1.2* 3.5 ±1.3* 3.5 ±1.2* 3.7 ±1.2* 4.1 ±1.0* 4.4 ±0.6 4.6 ±0.6Ⅲ組 4.9 ±0.5 3.4 ±1.2* 3.2 ±1.3* 3.3 ±1.2* 3.6 ±1.2* 3.9 ±1.2*4.3 ±0.8 4.6 ±0.8

2.2 3組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較 呼吸抑制發(fā)生率Ⅲ組最高，惡心、嘔吐的發(fā)生率Ⅱ組最高(P＜0.05);低血壓、上呼吸道梗阻、躁動(dòng)、嗆咳、肌張力增高的發(fā)生率3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n=100，例(%)

3 討論

理想的術(shù)中鎮(zhèn)靜用藥是使患者處于相對(duì)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無(wú)明顯的緊張和焦慮，手術(shù)后呼之能醒，且無(wú)不良反應(yīng)。咪達(dá)唑侖為水溶性苯二氮類藥物，與苯二氮受體可高度結(jié)合，其親合力為安定的3倍，其效價(jià)為安定的2～3倍，目前已廣泛應(yīng)用于局麻術(shù)中鎮(zhèn)靜，椎管內(nèi)麻醉術(shù)中輔助，能夠消除患者的焦慮和恐懼，使患者處于輕度睡眠狀態(tài)，并具有遺忘作用。與鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)的芬太尼合用，能產(chǎn)生更加理想的鎮(zhèn)靜和遺忘效果［1］。

本研究結(jié)果顯示，Ⅱ組、Ⅲ組OAA/S評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)均低于I組，但3組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示3組鎮(zhèn)靜作用相似，咪達(dá)唑侖0.04mg/kg復(fù)合芬太尼1.0 μg/kg比氟哌利多0.05mg/kg復(fù)合哌替啶1mg/kg起效略快，血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更平穩(wěn)。

芬太尼和咪達(dá)唑侖均有一定的呼吸抑制作用［2，3］，復(fù)合應(yīng)用時(shí)對(duì)呼吸抑制有協(xié)同作用，隨藥物劑量的加大，呼吸抑制發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)［4］。本研究顯示，3組均有呼吸抑制患者，以咪達(dá)唑侖0.06mg/kg復(fù)合芬太尼1.0 μg/kg組呼吸抑制發(fā)生率最高。提示在應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備呼吸輔助設(shè)備，確?；颊甙踩?。

咪達(dá)唑侖0.04mg/kg復(fù)合芬太尼1.0 μg/kg輔助硬膜外阻滯患者鎮(zhèn)靜效果較好，能產(chǎn)生良好的順行性遺忘作用，可消除椎管內(nèi)麻醉患者的焦慮與恐懼，對(duì)患者的心理健康和生理健康有良好的保護(hù)作用，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量具有十分重要的意義。

1 劉俊杰，趙俊主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.406-407.

2 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.521.

3 張衛(wèi)珍.咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼輔助頸叢麻醉的臨床觀察.河北醫(yī)藥，2009，31:1953-1954.

4 Drummond GB.Comparison of sedation with midazolam and ketamine:effects on airway muscle activity.Br J Anesth，1996，76:663-667.