肺炎克雷伯菌的臨床分布及耐藥性分析

王愛玲，黃春曉

1.山東省青島市腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東青島 266042；2.山東省青島市骨傷醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東青島 266042

肺炎克雷伯菌是臨床常見的致病菌，也是醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的重要致病菌之一。通常在患有各種基礎(chǔ)性疾病及使用廣譜抗生素的患者中引起感染，其對(duì)常用抗生素有廣泛的耐藥性，并易產(chǎn)生多重耐藥的特點(diǎn)，給臨床治療帶來很大困難。因此加強(qiáng)對(duì)肺炎克雷伯菌耐藥性監(jiān)測(cè)，對(duì)有效治療和控制感染有重要意義。本文對(duì)我院2009年7月～2010年6月分離的179株肺炎克雷伯菌進(jìn)行14種抗生素的藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)抗生素的應(yīng)用進(jìn)行探討。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本

179株肺炎克雷伯菌均分離自2009年7月～2010年6月本院住院及門診送檢的痰液、尿液、咽拭子、膿液等標(biāo)本。

1.2 儀器試劑

所有菌株均應(yīng)用美國德靈公司MICROSCAN-4半自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)鑒定，藥敏試驗(yàn)采用最小抑菌濃度（MIC）法。細(xì)菌鑒定和藥敏檢測(cè)試劑盒購自美國西門子公司。ESBLs測(cè)定采取雙紙片擴(kuò)散法，判斷標(biāo)準(zhǔn)按美國[臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）]標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。M-H瓊脂平板及藥敏紙片均為英國Oxoid公司產(chǎn)品。

1.3 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)

將分離菌株配成操作規(guī)程規(guī)定濃度的菌液，填充到G-桿菌鑒定板中，經(jīng)35℃培養(yǎng)18～24 h，由MICROSCAN-4半自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏系統(tǒng)分析儀完成細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。以標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603為質(zhì)控菌株。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌標(biāo)本的分布

肺炎克雷伯菌179株中，76株產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），檢出率為42.5%。在檢出標(biāo)本中痰液分布率最高，共91株，占50.8%，其在各標(biāo)本的分布情況見表1。標(biāo)本主要來源于以下科室：ICU（63株，占 35.2%）、呼吸科（47株，占26.3%）、泌尿科（39株，占 21.8%）、外科（12 株，占 6.70%）、內(nèi)科（11株，占 6.15%）、中西醫(yī)結(jié)合科（5 株，占 2.79%）、放療科（2株，占 1.12%）。

表1 179株肺炎克雷伯菌在不同標(biāo)本中的分布

2.2 179株肺炎克雷伯菌對(duì)抗生素的耐藥情況

見表2。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為0，抗菌作用較強(qiáng)的抗生素還有頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦和頭孢吡肟，耐藥率分別為26.3%、32.9%、35.5%，而對(duì)其余抗生素的耐藥率均>50%。

表2 肺炎克雷伯菌對(duì)14種抗生素的耐藥率（%）

3 討論

肺炎克雷伯菌是引起醫(yī)院內(nèi)各類感染的常見病原菌之一，是免疫缺陷者感染的重要病原體，可通過患者和呼吸機(jī)等醫(yī)療器械傳播。本文表1顯示，在我院2009年7月～2010年6月從臨床標(biāo)本中分離出的179株肺炎克雷伯菌中，91株來源于痰液，以痰液標(biāo)本占首位（50.8%）。這可能與本院送檢的標(biāo)本以痰液為主有關(guān)，提示本院肺炎克雷伯菌以下呼吸道感染為主。標(biāo)本在科室分布中以ICU最多，略高于相關(guān)報(bào)道[1]，可能與機(jī)械通氣等侵入性操作有關(guān)，這就要求相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)呼吸機(jī)等醫(yī)療器械嚴(yán)格消毒，在治療過程中嚴(yán)格無菌操作。其次為呼吸科和泌尿科，這些科室多為中老年或免疫力低下患者，容易導(dǎo)致肺炎克雷伯菌繼發(fā)性感染。

由于大量使用第三代頭孢菌素等原因，近年來臨床上產(chǎn)ESBLs菌株分離率逐漸增加，本文179株肺炎克雷伯菌株中檢測(cè)出產(chǎn)ESBLs的有76株，檢出率為42.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[2]。表2結(jié)果顯示本組肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星的耐藥率均大于30%，說明肺炎克雷伯菌的耐藥情況比較嚴(yán)重。特別是產(chǎn)ESBLs的菌株對(duì)抗生素的耐藥率比不產(chǎn)ESBLs的菌株更高，對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢他啶、氨曲南、慶大霉素的耐藥率均大于80%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[3-4]，證明產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的耐藥譜更廣，對(duì)頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類高度耐藥，有多重耐藥現(xiàn)象，提示臨床對(duì)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌感染應(yīng)避免使用上述藥物。

本組藥敏試驗(yàn)中對(duì)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌耐藥率比較低的抗生素有亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦和頭孢吡肟，耐藥率低于35.5%。特別是所有肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素亞胺培南敏感，提示亞胺培南是治療產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌感染的首選藥。加有酶抑制劑的頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦比單獨(dú)使用頭孢哌酮、哌拉西林對(duì)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的敏感性顯著性提高，說明臨床治療產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌引起的感染，應(yīng)選用加有酶抑制劑的第三代頭孢菌素，最好不要單獨(dú)使用，但是絕大多數(shù)加酶復(fù)合制劑有時(shí)間依賴性[5]，應(yīng)避免濫用。第四代頭孢菌素頭孢吡肟盡管耐藥率比較低，但其使用時(shí)間比較短，對(duì)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌耐藥率也已達(dá)35.5%，應(yīng)引起臨床重視。

由于肺炎克雷伯菌的耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，易對(duì)抗生素產(chǎn)生多重耐藥[6]，為有效地預(yù)防肺炎克雷伯菌耐藥菌株的快速增長，建議加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測(cè)，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用有效的抗菌藥物，避免經(jīng)驗(yàn)性用藥、試驗(yàn)性用藥，同時(shí)臨床應(yīng)加強(qiáng)消毒，控制院內(nèi)感染的發(fā)生。檢驗(yàn)科應(yīng)對(duì)本院病原菌及其藥敏情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并及時(shí)反映給臨床，以便更好地指導(dǎo)臨床合理用藥。

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[2]葉惠芬,劉平,陳惠玲,等.廣州地區(qū)肺炎克雷伯菌分布和耐藥性調(diào)查[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(7):833-835.

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