動(dòng)態(tài)心電圖在冠心病無(wú)癥狀性心肌缺血診斷中的臨床意義

黃麗紅，曲 鵬

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 大連 116027)

無(wú)癥狀性心肌缺血(silence myocardial ischemia,SMI)系指解剖上有明顯冠狀動(dòng)脈病變，且有心肌缺血的客觀依據(jù)，但不伴有心絞痛等臨床癥狀的心肌缺血，是冠心病(coronary heart disease,CHD)的重要臨床類型。約40%的冠心病人可發(fā)生無(wú)癥狀性心肌缺血，因發(fā)作隱匿而易被忽視，是造成心肌梗死和猝死的危險(xiǎn)因素。動(dòng)態(tài)心電圖因質(zhì)輕便攜、無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉且長(zhǎng)時(shí)記錄心電信號(hào)而不影響檢測(cè)對(duì)象的日常生活而被廣泛使用，成為SMI的重要檢查方法。本文對(duì)82例冠心病患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，探討動(dòng)態(tài)心電圖在冠心病無(wú)癥狀性心肌缺血診斷中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科2010年1月～2010年12月住院的CHD 82例，CHD診斷符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和WHO冠脈粥樣硬化性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有病例均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)或有典型心肌梗死和心絞痛表現(xiàn)而診斷入選，有可能影響ST段結(jié)果的病例不被錄選。82例中男性48例，女性34例，年齡41～75歲，平均(51±10)歲。其中急性心肌梗死恢復(fù)期9例，陳舊性心肌梗死30例，穩(wěn)定型心絞痛17例，不穩(wěn)定型心絞痛20例，臨床無(wú)癥狀經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)狹窄者6例。

1.2 方 法

1.2.1 儀器及操作

采用北京美林醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的MIC-12H型12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖記錄分析儀進(jìn)行24 h的12導(dǎo)聯(lián)同步記錄。

1.2.2 動(dòng)態(tài)心電圖診斷心肌缺血性ST改變的標(biāo)準(zhǔn)[1]

心肌缺血診斷的判定：采用1999年ACC/AHA DCG工作指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)：(1)基線的ST段在等電位線上，呈水平型或下斜型降低≥0.1 mV，在J點(diǎn)后0.08 s處測(cè)量；如果原先的ST段已降低，則要在已降低的基礎(chǔ)上ST段呈水平型或下斜型再降低≥0.1 mV；(2)ST段明顯移位至少持續(xù)1 min；(3)兩次心肌缺血發(fā)作至少有5 min間隔。若有≥2次缺血事件發(fā)生，并和日志對(duì)照確定當(dāng)時(shí)無(wú)心絞痛癥狀，則定義為SMI事件陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用率表示，均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，兩變量間關(guān)系比較作相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 心肌缺血的檢出率及ST段下移陣次、幅度的比較

82例患者中有缺血性ST段改變69例(84.15%)，有癥狀者25例(36.23%)，無(wú)癥狀者44例(63.77%)；共檢出心肌缺血792陣次，無(wú)癥狀者641陣次(80.93%)，有癥狀者151陣次(19.07%)；無(wú)癥狀者ST段下移的幅度為(0.20±0.10)mV, 有癥狀者ST段下移的幅度為(0.18±0.04)mV,兩者比較差異有顯著性意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 心肌缺血的檢出率及ST段下移陣次、幅度的比較

2.2 心肌缺血與心率變化的關(guān)系

SMI發(fā)作檢出641陣次(80.93%)，ST段壓低過(guò)程中伴有明顯心率上升，發(fā)作前平均心率為(72.8±7.2)次/min，發(fā)作時(shí)平均心率上升至(88.2±10.7)次/min，發(fā)作前和發(fā)作時(shí)心率比較差異有顯著性意義(P<0.05)。該過(guò)程中有102陣次(15.91%)心率不變甚至下降，后者多發(fā)生于夜間。心率增快的程度與缺血的程度呈正相關(guān)，心率越快，ST段下移越明顯，誘發(fā)心肌缺血越嚴(yán)重，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，ST段壓低程度與心率呈正相關(guān)。

2.3 心肌缺血晝夜變化情況

SMI ST段下移641陣次，白天6:00～18:00 共476陣次，夜間165陣次，白天是夜間的2.88倍。發(fā)作高峰位于6:00～12:00 共348陣次(54.29%)，12:00～18:00 共128陣次(19.97%)，18:00～24:00共96陣次(14.98%)，24:00～凌晨6:00 共69陣次(14.98%)。SMI持續(xù)時(shí)間為22 min/次，有癥狀心肌缺血的持續(xù)時(shí)間為8 min/次，差異具有顯著性意義(P<0.05)。

3 討 論

無(wú)癥狀性心肌缺血(silence myocardial isohemia,SMI)是指經(jīng)心電圖、心臟超聲、核素心肌灌注掃描及冠狀動(dòng)脈造影等檢查明確存在心肌缺血而患者并無(wú)臨床癥狀的一組綜合征，因其發(fā)作隱匿，廣泛存在于各型冠心病患者，容易發(fā)生各類心臟事件[2]，因發(fā)作時(shí)可以毫無(wú)癥狀，故對(duì)預(yù)后影響極大。因此了解其臨床特點(diǎn)和發(fā)生規(guī)律，臨床對(duì)其進(jìn)行干預(yù)有重要意義。24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)(DCG)作為冠心病(CHD)的一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，可動(dòng)態(tài)觀察在不受限制的日?；顒?dòng)中出現(xiàn)的ST段移位，對(duì)監(jiān)測(cè)患者日程生活中心肌缺血的有無(wú)及程度的輕重有重要作用。

SMI的無(wú)痛可能與下列因素有關(guān)[3]:(1)患者疼痛的閾值較高、敏感度較差；(2)神經(jīng)系統(tǒng)受損引起疼痛感覺(jué)發(fā)生障礙，傳感通路受阻；(3)缺血心肌范圍小、時(shí)間短，即SMI發(fā)生時(shí)，心肌缺血的程度可能較輕或未達(dá)到心絞痛的閾值；(4)缺血預(yù)適應(yīng)：即心臟1次或短暫缺血后會(huì)對(duì)隨后長(zhǎng)時(shí)間且更為嚴(yán)重的缺血性損傷產(chǎn)生耐受性，使心肌的超微結(jié)構(gòu)改變減輕，在持續(xù)性的冠狀動(dòng)脈阻塞前，反復(fù)多次出現(xiàn)的短暫心肌缺血，使心臟產(chǎn)生缺血預(yù)適應(yīng)，表現(xiàn)為心肌頓抑或心肌冬眠，使心肌功能受損減輕；(5)SMI發(fā)生早期，患者體內(nèi)具有強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的內(nèi)啡肽、腦啡肽濃度增加。

本組82例冠心病患者中共檢出缺血性ST段改變69例(84.15%)，共檢出心肌缺血792陣次，其中無(wú)癥狀者641陣次(80.93%)，說(shuō)明在二級(jí)預(yù)防的CHD中，仍存在較多的心肌缺血發(fā)作，且又以無(wú)痛性為主。ST段下降是心肌缺血缺氧的結(jié)果，下降的水平反映心肌缺血的程度，說(shuō)明心肌缺血并不取決于癥狀的有無(wú)，對(duì)已存在CHD的患者，這種SMI常提示預(yù)后不良。本組結(jié)果顯示SMI發(fā)作前和發(fā)作時(shí)心率比較差異有顯著性意義(P<0.05)，心率越快，誘發(fā)的心肌缺血越嚴(yán)重，ST段下移越明顯，說(shuō)明心動(dòng)過(guò)速是CHD的危險(xiǎn)因素之一，SMI常與心動(dòng)過(guò)速、心肌收縮力增強(qiáng)及心肌張力增加耗氧量有關(guān)。本組結(jié)果表明：SMI的發(fā)生具有明顯的晝夜節(jié)律性，發(fā)作高峰在上午6:00～12:00，而0:00～6:00最少，與早已證實(shí)的AMI和心源性猝死存在相似的晝夜規(guī)律。心肌缺血性ST段下移發(fā)作陣次以白天輕體力和腦力勞動(dòng)時(shí)最為頻繁，與交感神經(jīng)張力增高，兒茶酚胺及皮質(zhì)激素分泌增加，血小板聚集升高，纖溶活性下降，抗凝血酶水平降低等有關(guān)；夜間缺血性ST段下降持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，可能與夜間缺血發(fā)作與迷走神經(jīng)張力增高導(dǎo)致冠脈阻力增加，血流緩慢等有關(guān)，因此夜間也有必要采取抗心肌缺血治療。

肖磊[4]報(bào)道，對(duì)確診冠心病60歲以上的120例患者進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)DCG監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示：SMI 95例(占79%)，有癥狀性心肌缺血25例(21%)，表明老年冠心病患者SMI較有癥狀更為常見(jiàn)。許梅[5]報(bào)道,86例冠心病患者經(jīng)DCG監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)有缺血性ST-T改變69例，檢出率80.20%，共計(jì)278陣次，其中SMI 197陣次，占發(fā)作總數(shù)的70.86%，有癥狀心肌缺血81陣次，占發(fā)作總數(shù)的29.13%，以上兩篇報(bào)道與本文SMI的發(fā)生率相符，可見(jiàn)SMI發(fā)生率明顯高于有癥狀者，但因其無(wú)癥狀易被忽視，且病程中易發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死和心臟性猝死等心血管事件，因此SMI比有癥狀性更危險(xiǎn)更易引起心血管事件的發(fā)生，臨床識(shí)別SMI患者也因此顯得非常必要。DCG可對(duì)24 h內(nèi)任何時(shí)間、任何情況下發(fā)作的SMI進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)照患者生活日志，可判明心肌缺血的誘發(fā)因素。因此，DCG對(duì)SMI病情的判斷及早期診治都有重要意義，是檢測(cè)SMI的重要方法。

參考文獻(xiàn)：

[1] 倪莉.12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)診斷冠心病無(wú)癥狀性心肌缺血的臨床研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2010,18(7):871-872.

[2] Aronow WS.Silent MI prevalence and prognosis in older patients diagnosed by routine electrocardiograms[J].Geriatrics,2003,58:24-40.

[3] Causse C,Allaert F A,Marcantoni J P,et al.Frequency and detection rate of silent my ocardial is chemia by Holter monitoring in patients with stable coronary insufficiency underreatment Study of 95725 recorded hours[J].Arch Mal Coeur Vaiss,2001,94(8):779-784.

[4] 肖磊.12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的價(jià)值[J].廣州醫(yī)藥,2010,41(6):36-37.

[5] 許梅.冠心病無(wú)癥狀性心肌缺血?jiǎng)討B(tài)電圖監(jiān)測(cè)意義[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,30(3):457-458.