急性有機(jī)磷中毒的救治與護(hù)理

史莉萍，李 穎，潘立秀

黑龍江省大慶油田總醫(yī)院，黑龍江大慶 163001

有機(jī)磷殺蟲劑對(duì)人、畜均有毒性，它屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物。常因通過呼吸道、消化道及皮膚吸收入人體引起中毒，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、多汗、瞳孔針尖樣大小、肌束震顫等。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOIP）是臨床常見急癥。隨著AOIP救治研究的不斷深入，近年來對(duì)有機(jī)磷中毒的救治及護(hù)理方法有了新的認(rèn)識(shí)和進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2008年6月~2009年6月急性有機(jī)磷中毒患者 98 例，年齡（34.1±10.4）歲；其中，農(nóng)民 68 例，工人 11 例，學(xué)生6例，其他13例；輕度中毒31例，中度中毒29例，重度中毒38例；中毒時(shí)間15 min～2 d；全血膽堿酯酶活力測定5%～70%。中毒原因：因家庭糾紛而口服有機(jī)磷農(nóng)藥的66例，與他人糾紛14例，精神問題11例，其他7例；敵敵畏中毒36例，對(duì)硫磷中毒25例，甲拌磷中毒13例，氧化樂果中毒11例，辛硫磷中毒8例，久效磷中毒5例；伴嘔吐8例，出現(xiàn)反跳10例。

1.2 方法

1.2.1 救治方法

迅速清除毒物，皮膚染毒應(yīng)脫去污染的衣物，以大量肥皂水或2%～5%碳酸氫鈉溶液徹底清洗體表皮膚?？诜卸疽却咄潞笙次?。對(duì)于意識(shí)清楚、生命體征穩(wěn)定的患者可以使用溫鹽水催吐，將胃內(nèi)農(nóng)藥排出，對(duì)意識(shí)清楚、不配合治療且強(qiáng)烈掙扎的患者才注射阿撲嗎啡催吐。用清水、碳酸氫鈉溶液（SB，堿性液）與高錳酸鉀溶液（PP，氧化劑）。用 1/10 000～1/5 000濃度的PP溶液，每次灌入400～500 ml，口服有機(jī)磷農(nóng)藥的總洗胃液量一般為20～30 L。如超過30 L，防止代謝性酸中毒。徹底洗胃的指征：用清水洗胃時(shí)，洗出液清澈，無農(nóng)藥氣味；給予阿托品（首次用量和重復(fù)用量見表1）。

表1 阿托品的首次用量和重復(fù)用量

經(jīng)消化道中毒者，均需重復(fù)用藥，必須維持阿托品化1～3 d。阿托品化指給予足量阿托品后毒蕈堿樣癥狀消失，出現(xiàn)輕度阿托品藥物反應(yīng)。其主要指標(biāo)為：口干、皮膚干燥；心率在100/min左右；體溫略高，37.3～37.5℃；或有小躁動(dòng)。瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、肺部啰音消失等為參考指標(biāo)。阿托品臨床療效評(píng)價(jià)見表2。

表2 阿托品臨床療效評(píng)價(jià)

積分≤3分未達(dá)到阿托品化，4～6分已達(dá)到阿托品化，7～9分為阿托品中毒反應(yīng)。

清理氣道，保持呼吸道通暢。有呼吸困難、發(fā)紺時(shí)，立即吸氧。呼吸衰竭必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣。病情反復(fù)，應(yīng)早期使用地西泮（安定）10～20 mg肌注或靜注，必要時(shí)可重復(fù)給予抗驚藥。維持循環(huán)功能，在抗毒治療的基礎(chǔ)上適當(dāng)補(bǔ)充血容量，補(bǔ)液以晶體為主，并適當(dāng)給予糾酸補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀方法為靜脈滴注，在500 ml葡萄糖中加入10%氯化鉀10～20 ml。改善微循環(huán)，防治腦水腫昏迷超過數(shù)小時(shí)，即可給予利尿脫水，常選用20%甘露醇或25%山梨醇250 ml快速靜脈滴注，15～30 min滴完，1 次/6～8 h；或速尿 20～40 mg，靜脈注射，每日 2～3 次。注意水、電解質(zhì)平衡。使用腎上腺皮質(zhì)激素，給予地塞米松大劑量短程治療，每日30～60 mg，分?jǐn)?shù)次靜脈給藥。病情嚴(yán)重、長期昏迷或心搏停止后復(fù)蘇的昏迷病例可采用低溫療法保護(hù)大腦，如頭戴冰帽、頭置冰槽、半導(dǎo)體冰帽、大動(dòng)脈處置冰袋等使肛溫降至32℃左右。

1.2.2 護(hù)理措施

1.2.2.1 病情觀察 通過有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史、典型的癥狀和體征等迅速準(zhǔn)確地作出診斷，還要進(jìn)一步了解農(nóng)藥的種類、接觸的方式、服下的劑量及時(shí)間，嚴(yán)密觀察生命體征，患者為度過危險(xiǎn)期之前，生命體征及患者意識(shí)、瞳孔、尿量、肺水腫及呼吸肌麻痹或呼吸衰竭的表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)病情的變化。詳細(xì)記錄特別護(hù)理記錄單，每15～30分鐘監(jiān)測1次。嚴(yán)格交接班，緩解后繼續(xù)觀察3～5 d，注意病情反復(fù)。如為服毒自殺患者，應(yīng)針對(duì)患者的具體情況做好心理護(hù)理。

1.2.2.2 搶救配合 服毒者洗胃必須反復(fù)進(jìn)行，插管后應(yīng)先吸后灌，一次量不必過多，總灌洗量可達(dá)1萬～2萬毫升，直至流出液體無藥味為止。解開患者衣領(lǐng)腰帶，以免防礙呼吸，給予平臥位，頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息及吸入性肺炎。準(zhǔn)備搶救用物，建立靜脈通路，以保證靜脈滴注膽堿醋酶復(fù)活劑和靜脈推注阿托品等。

1.2.2.3 并發(fā)癥護(hù)理 觀察阿托品中毒及膽堿酯酶復(fù)活劑毒性癥狀。膽堿酯酶復(fù)活劑切忌與堿性藥物配伍（因能水解成劇毒的氰化物）。注射時(shí)避免外漏，以免刺激周圍組織。對(duì)高熱者要觀察體溫的變化，做好物理降溫及高熱護(hù)理。呼吸困難：可給予氧氣吸入。為了避免呼吸道黏膜干燥糜爛，并使分泌物易于排出，可用熱濕氧氣（使?jié)窕恳后w保持60°～70°）吸入。氣管切開及肺水腫患者給予相應(yīng)護(hù)理。絕大部分患者有尿潴留，需要安置保留導(dǎo)尿管，直至清醒即刻拔除。中毒反跳一般發(fā)生在中毒后2～7 d，發(fā)生后患者中毒癥狀加重，在護(hù)理工作中要認(rèn)真觀察，避免反跳現(xiàn)象的發(fā)生。

1.2.2.4 飲食護(hù)理 口服中毒患者經(jīng)過洗胃或催吐后，需禁食1 d。開始進(jìn)食前，服用氫氧化鋁凝膠15 ml以保護(hù)胃黏膜，以流質(zhì)開始，逐漸過度為普食。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量檢驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)檢驗(yàn)采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

98例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中，搶救成功95例，搶救成功率為96.9%；死亡3例，死亡率為3.1%。重度重度的洗胃時(shí)間為 （24.3±6.1）h，與輕、中度中毒比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.535，2.517，t=6.243，P＜0.05）。不同程度中毒患者不良反應(yīng)及洗胃時(shí)間比較具體見表3。

表3 不同程度中毒患者不良反應(yīng)及洗胃時(shí)間比較（例）

3 小結(jié)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒重在急救，應(yīng)爭分奪秒，積極搶救，挽救生命。在搶救中要積極采取內(nèi)科治療：徹底清除毒物，早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)使用解毒藥物，對(duì)癥支持治療。同時(shí)還要重視搶救中的護(hù)理工作，要嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)反復(fù)徹底洗胃，合理應(yīng)用阿托品，加強(qiáng)心理護(hù)理，防止反跳現(xiàn)象的發(fā)生，從而可以提高搶救成功率，降低死亡率。

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