瑞芬太尼控制性降壓用于脊柱手術(shù)的臨床觀察

古粵峰，肖慶華，朱 華

韶關(guān)市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東韶關(guān) 512000

脊柱手術(shù)通常手術(shù)時間較長，而且骨質(zhì)手術(shù)的操作過程中止血較為困難，因此患者術(shù)中失血量比較大[1]?？刂菩越祲海╥nduced hypotension）是利用藥物和（或）麻醉技術(shù)使動脈血壓下降并控制在一定水平，以利于手術(shù)操作，減少手術(shù)失血或改善血流動力學(xué)的方法。瑞芬太尼在全身麻醉的誘導(dǎo)和維持中，可產(chǎn)生起效迅速、作用快速消失、蘇醒可預(yù)知、維持長時間的強效鎮(zhèn)痛等效應(yīng)[2]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼在適當(dāng)?shù)膭┝繒r，能夠產(chǎn)生降低血壓、減慢心率的作用。本次臨床研究瑞芬太尼的控制性降壓作用，評價瑞芬太尼在術(shù)中控制性降壓的臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1~12月在我院進行全麻脊柱手術(shù)治療的60例患者，年齡23~51歲，平均34.7歲；ASA分類為Ⅰ~Ⅱ級，患者心、肺、肝、腎功能均正常，無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無高血壓病史[3]。將患者隨機分為兩組，對照組30例，男22例，女8例，平均年齡35.1歲；觀察組30例，男20例，女10例，平均年齡34.3歲，以瑞芬太尼作為術(shù)中控制性降壓藥物?；颊咴谛詣e、年齡、體重方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 麻醉方法

以靜脈注射復(fù)合全身麻醉的方法。兩組在術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉20.0μg/kg，阿托品8.0~10.0μg/kg。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼3.0μg/kg、丙泊酚1.0~2.0 mg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg，在氣管插管之后接通麻醉劑控制呼吸，呼吸頻率為每分鐘12~16次，潮氣量為6.0~8.0 ml/kg，分鐘通氣量將PETCO2控制在30~40 mm Hg[4]。麻醉維持：兩組在手術(shù)開始均通過靜脈注射異丙酚6.0 mg/kg、仙林4.0 mg每半小時，吸入20.0~30.0 ml/L安氟醚[5]。觀察組以靜脈持續(xù)注射的方式每分鐘注射瑞芬太尼0.06~0.10μg/kg，降壓1 h后停止降壓。

1.3 監(jiān)測指標

在患者進入手術(shù)室后，檢測患者 MAP、BP、ECG、HR、SpO2[6]。對患者行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入管檢測CVP。記錄患者注入控制性降壓藥物前后 5 min、10 min、15 min、30 min、45 min 的血壓及心率，停止降壓后 5 min、10 min、15 min、30 min時的血壓及心率；患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、手術(shù)結(jié)束至氣管導(dǎo)管拔除的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件包進行處理，定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（x±s）表示。檢驗方法采用t檢驗和四格表資料χ2檢驗。檢驗水準取α=0.05。

2 結(jié)果

兩組在性別、體重、年齡、手術(shù)時間、拔管時間方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中出血量觀察組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組在手術(shù)開始之后的5 min收縮壓明顯升高，與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組手術(shù)開始后各個觀察時間點收縮壓顯著下降，與對照組同時間的收縮壓相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。對照組術(shù)中各時間點心率顯著上升，與麻醉前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組在手術(shù)開始后30 min、45 min心率顯著減緩，與麻醉前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。 麻醉期間兩組收縮壓及心率變化對比見表1。

表1 麻醉期間兩組收縮壓及心率變化對比（x±s，n=30）

3 討論

術(shù)中控制性降壓的要求是迅速降壓，能夠維持低血壓狀態(tài)，保持重要臟器良好的灌注效果，保持術(shù)中氧氣的消耗水平，停止降壓控制后可以快速恢復(fù)[7]?？刂菩越祲菏枪?jié)約用血的一種有效方法，尤其在前后路的矯形大手術(shù)中，失血量常超過3~5 ml，控制性降壓可以減少輸血[8]。脊柱手術(shù)實施控制性降壓具有許多優(yōu)點，如可使術(shù)野清晰、縮短手術(shù)時間、減少患者失血、提高手術(shù)質(zhì)量、降低費用（如輸血費用等）、創(chuàng)口愈合快等。當(dāng)前術(shù)中應(yīng)用較多的控制性降壓藥物有硝普鈉、拉貝洛爾、恩氟烷、異氟烷、硝酸甘油等，但都在某些方面有一定缺陷。

瑞芬太尼在不同輸注時間和不同用藥量下，都沒有在組織中出現(xiàn)累積，用藥者不會出現(xiàn)冗長的呼吸抑制，并且不良反應(yīng)消失快。瑞芬太尼一次靜脈注射或輸注，在產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的同時，可減弱手術(shù)期間由各種刺激引起的血流動力學(xué)、自主的和軀體的反應(yīng)，與靜脈催眠藥和揮發(fā)性麻醉劑合用有效[9]。有相關(guān)報道表明，瑞芬太尼用量小于2μg/kg時，降低血壓和心動過緩具劑量依賴性。當(dāng)用量為2~3μg/kg時，并不會導(dǎo)致心率或血壓進一步降低，但血流動力學(xué)變化的持續(xù)時間隨血藥濃度成比例增加[10]。在多種控制性降壓藥物中，瑞芬太尼由于能夠提供更加穩(wěn)定的血流動力狀態(tài)，在單一控制性降壓和復(fù)合控制性降壓中的適用性更強。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)開始后各個觀察時間點收縮壓顯著性下降，與對照組同時間的收縮壓相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組在手術(shù)開始后30 min、45 min心率顯著減緩，與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，瑞芬太尼能夠降低術(shù)中血壓、減慢心率。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼在適當(dāng)?shù)膭┝繒r，能夠產(chǎn)生降低血壓、減慢心率的作用。瑞芬太尼在全身麻醉的誘導(dǎo)和維持中，可產(chǎn)生起效迅速、作用快速消失、蘇醒可預(yù)知、維持長時間的強效鎮(zhèn)痛等效應(yīng)。本次研究中，脊柱手術(shù)的麻醉應(yīng)用瑞芬太尼能夠起到加強麻醉效果的作用，可以控制血壓、心率、減少術(shù)中出血量，提高術(shù)中術(shù)野清晰度。

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