DHS和PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較

陳建東 戴廣兵 韓金龍

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上骨折。隨著人口的老齡化，老年人髖部骨折的發(fā)病率越來越高。早期手術(shù)治療是一種較安全、積極、有效的方法，因此，目前多數(shù)人主張在患者身體條件允許的情況下采用內(nèi)固定技術(shù)治療股骨粗隆間骨折以獲得穩(wěn)定的復位，恢復患者的活動能力，減少長期臥床造成的嚴重并發(fā)癥，改善患者的預后[1]。動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)和股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)固定是近年來治療老年粗隆間骨折的常用手術(shù)方式，在臨床上取得了較好療效。作者選擇自2008年2月～2010年2月期間應用這兩種手術(shù)方式治療老年股骨粗隆間骨折患者共43例進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

43例患者，入院后均行骨盆正位與患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片檢查，確診為股骨粗隆間骨折，所有患者傷前均無髖部疼痛，行走自如。X線或CT檢查未發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死、髖關(guān)節(jié)炎或髖臼發(fā)育不良等。將所有患者隨機分為給予動力髖螺釘（DHS組）和給予螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘治療（PFNA組）。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、骨折類型等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），即兩組具有可比性。其中：DHS組：男8例，女13例，年齡65～78歲，平均(70±6.3)歲。摔傷10例，墜落傷4例，交通傷7例，均為閉合新鮮骨折。根據(jù)Evans分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。合并內(nèi)科疾病12例(57.14%)，包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗塞、慢性支氣管炎等。受傷至入院時間平均4～18h。入院前均未作特殊處理。PFNA組：男10例，女12例，年齡66～80歲，平均(71±6.1)歲。摔傷10例，墜落傷4例，交通傷8例，均為閉合新鮮骨折。根據(jù)Evans分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型11例，Ⅲ型6例，Ⅳ型1例。合并內(nèi)科疾病14例(63．64%)，包括高血壓、糖尿病、慢性腎衰、貧血等。受傷至入院時間平均3～12h。2例入院前曾行骨牽引治療，余未作特殊處理。

1.2 手術(shù)方法

DHS組采用硬膜外或腰麻，患者平臥位，置于牽引床上，在C臂機透視下復位。如復位良好，切開后可以直接行DHS固定。如閉合復位不滿意，則直接切開在直視下復位，由助手在臺下輔助牽引。取患側(cè)髖部外側(cè)縱切口，顯露股骨大粗隆和股骨干上段的外側(cè)，在大轉(zhuǎn)子下2～3cm處用骨鉆開孔，放置導針角度定位器。135°置入導針至軟骨下l0mm，C臂透視骨折端復位滿意，證實導針位于股骨頭中央后，測量導針長度，于該導針上方平行打入防旋轉(zhuǎn)導針，導針指引下擰入動力髖螺釘，依次擰入皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板，根據(jù)防旋針長度及位置改擰入松質(zhì)骨螺釘防旋轉(zhuǎn)。沖洗手術(shù)野，置入負壓引流管，逐層縫合切口。

PFNA組麻醉方法與體位同前。C臂機輔助下患肢閉合復位，于大粗隆頂端以上約5～10cm處縱形取5cm切口，于大粗隆頂端向股骨髓腔插入導針，以17mm空心鉆頭擴近端髓腔，沿導針插入PFNA主釘，拔出導針，在瞄準臂引導下向股骨頭頸內(nèi)打入導針，使導針正位透視下位于股骨頭中線偏下，側(cè)位位于股骨頸正中。沿導針向股骨頭內(nèi)捶擊打入螺旋刀片，到達位置后將刀片鎖定，擰入遠端交鎖螺釘，最后擰入尾帽。

1.3 術(shù)后處理

2組術(shù)后均使用抗生素預防感染、抗凝劑預防下肢深靜脈血栓、消腫、止血、對癥等處理，并繼續(xù)治療內(nèi)科合并癥。術(shù)后48h拔除引流管，積極指導患者功能鍛煉。下肢功能鍛煉方面主張盡早床上活動，一般術(shù)后1～2d即開始行被動關(guān)節(jié)功能活動及股四頭肌等長收縮。對于不同患者實施不同功能鍛煉方法，遵循循序漸進原則，將年齡、骨折類型、穩(wěn)定程度、手術(shù)方法等因素考慮在內(nèi)。術(shù)后2周傷口拆線，根據(jù)X線片示骨痂形成情況囑患者于術(shù)后3～5周開始拄雙拐下地，若骨質(zhì)疏松嚴重或不穩(wěn)定型骨折患者，拄拐下地時間可推遲1～2周，術(shù)后10～12周骨折骨性愈合后，囑患者逐漸棄拐活動。

1.4 療效評定標準

根據(jù)術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)Harris功能評分標準評定。從術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及下地活動時間、術(shù)后并發(fā)癥類型及例數(shù)評定；髖關(guān)節(jié)Harris功能評分標準：從疼痛、功能、有無下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動范圍4個方面進行綜合評估，滿分100分(疼痛44分、功能47分、畸形4分、關(guān)節(jié)活動5分)。得分：90～100分：優(yōu)；80～89分：良；70～79分：可；＜70分：差。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用GraphPad Prism4.0分析軟件，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗，方差不齊用校正t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后切口均I期愈合，無切口感染等。43例患者，42例獲得隨訪。與DHS組相比較，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面，PFNA組手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；在骨性愈合時間方面，PFNA組骨性愈合時間短，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表1)。

表1 兩種手術(shù)方法的術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

表1 兩種手術(shù)方法的術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

注：*與DHS相比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)住院時間(d)術(shù)中出血量(ml)骨性愈合時間(w)DNS 21 92.5±13.5 19.47±2.6 340.6±89.4 10.8±1.3 PFNA 22 85.6±14.8* 18.12±2.3 305.4±78.3* 9.8±1.6

表2 兩種手術(shù)方法療效比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及關(guān)節(jié)功能恢復情況

DHS組出現(xiàn)1例髖內(nèi)翻；PFNA 組無髖內(nèi)翻。兩組均無股骨頭頸切出、再發(fā)骨折發(fā)生。在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后髖關(guān)節(jié) Harris 評分方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。（表2）

3 討論

隨著老齡化社會的來臨，全球老年髖部骨折的發(fā)生率逐年增加。因骨質(zhì)疏松及身體調(diào)節(jié)能力下降等，老年人股骨粗隆間骨折較常見，而且大多數(shù)老年人合并糖尿病、高血壓、冠心病等內(nèi)科疾病，大大增加了治療的復雜性。老年性股骨粗隆間骨折的治療原則為在確保生命安全的前提下，減少臥床時間，盡快恢復行走能力，從而降低并發(fā)癥和死亡率，提高生活質(zhì)量。目前，臨床上老年股骨粗隆間骨折患者在無明顯手術(shù)禁忌證情況下均采用積極盡早手術(shù)治療，以獲得穩(wěn)定的復位和進行早期功能活動鍛煉，改善術(shù)后功能，減少并發(fā)癥。

老年股骨粗隆間骨折手術(shù)方法較多，如解剖型鋼板固定、PFNA、DHS、人工股骨頭置換等。應根據(jù)患者年齡、全身情況、骨折類型、經(jīng)濟因素等綜合考慮選擇合適手術(shù)方式，還應顧及手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗及習慣。江蘇鹽城射陽縣海河中心衛(wèi)生院在江蘇鹽城市第一人民醫(yī)院主任醫(yī)師指導下，應用較多的是DHS、PFNA固定法。

DHS由高強度套管鋼板、滑動加壓螺釘?shù)?30°和135°角狀鋼性連接結(jié)構(gòu)組成，通過滑動拉力螺釘和側(cè)方套管鋼板使股骨頭頸段與股骨干固定一體，具有加壓和滑動雙重功能，屈服點在髖螺釘與鋼板套筒交界處，力臂短，抗彎強度好，達到了堅強內(nèi)固定的目的，符合髖關(guān)節(jié)生物力學，是目前治療股骨粗隆間骨折應用最廣泛的標準手術(shù)方法[2]，肖德明等[3]報道DHS內(nèi)固定治療老年性股骨粗隆間骨折65例，術(shù)后隨訪骨折均愈合，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達97%。本研究DHS內(nèi)固定組21例，術(shù)后隨訪未出現(xiàn)骨折不愈合病例，僅l例髖內(nèi)翻，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率85.7%。但是，DHS組術(shù)中周圍軟組織剝離較多，創(chuàng)傷大，血供進一步破壞，使得骨折不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率增大，股骨頭壞死的可能性增加。國外報道失敗率為10%～20%[4]，國內(nèi)學者報道為7.1%[5]。骨折不穩(wěn)定、骨質(zhì)疏松或未達到解剖復位均為DHS釘內(nèi)固定手術(shù)失敗常見原因。DHS手術(shù)患者的下地時間和負重程度應根據(jù)患者的體質(zhì)、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度、復位情況和內(nèi)固定的位置來決定。不應過分強調(diào)早期下地活動，特別是對于不穩(wěn)定骨折患者早期應在床上進行主動和被動功能鍛煉，6周后復查X線，有骨痂生長則可開始扶拐下地活動，骨折完全愈合后可棄拐負重活動。

PFNA系統(tǒng)是以復位固定為目的的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其主釘位于髓腔內(nèi)，負荷傳導為內(nèi)膨脹擠壓式，使股骨內(nèi)外側(cè)均承受較大應力，內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性較DHS明顯提高[6]；其較大的釘板－骨接觸面，能將來自髖部的應力負重傳遞至股骨干，使股骨距承受的載荷明顯小于DHS等內(nèi)固定；其主釘中心軸與股骨負重軸距離較短，使其負重的力臂變短，不僅具有很強的抗縮短能力，而且其承受應力的軸心較DHS內(nèi)移，抗疲勞能力增大。在應用PFNA過程中，其主釘進釘點位置選擇非常重要，偏外容易導致大轉(zhuǎn)子劈裂，偏內(nèi)從梨狀窩進入可引起骨折錯位[7]。作者選擇在大轉(zhuǎn)子頂端偏內(nèi)側(cè)打入主釘。對于股骨頸螺釘?shù)姆胖?，正位X線片應位于股骨頸下1/3，螺釘距股骨頭軟骨下骨5～8mm；側(cè)位 X線片上螺釘長軸與股骨頸軸線交角小于20°，而防旋髖螺釘?shù)募舛藨c股骨頸螺釘?shù)募舛颂幱谕凰骄€上。通過隨訪，PFNA組患者并未出現(xiàn)髖內(nèi)翻及肢體短縮畸形。PFNA組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率高（與彭昊等[8]報告93.80%相近）、髖內(nèi)翻發(fā)生率低，除其固定物生物力學優(yōu)勢外，還與術(shù)中嚴格操作，術(shù)后謹慎對待，嚴格掌握患者下地負重時間有重要關(guān)系。

總之，老年性股骨粗隆間骨折患者的治療，宜積極處理其內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的同時，盡早手術(shù)治療。應根據(jù)患者年齡、全身情況、骨折類型、經(jīng)濟因素等綜合考慮選擇合適手術(shù)方式，嚴格手術(shù)操作，術(shù)后進行合理的功能鍛煉，根據(jù)骨折愈合等情況制定合理的下地負重行走時間，能有效預防或降低并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ . Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J]. J Bone Joint Surg Am,2001,83-A(5):643-650.

[2]馬騁,高巖.DHS加用粗隆拉力螺釘治療股骨粗隆間骨折的療效分析[J].當代醫(yī)學,2008,14(23)：105-106.

[3]肖德明,阮峰,林博文.動力髖螺釘內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折[J].中國矯形外科雜志,2005,13(2):113-115．

[4]Haidukewych GJ, Berry DJ. Salvage of failed internal fixation of intertrochanteric hip fractures[J]. Clin Orthop Relat Res, 2003(412):184-188.

[5]羅從風,朱越,王磊,等．459例動力髖螺釘治療股骨粗隆周圍骨折結(jié)果分析[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志,2002,4(3):188-191．

[6]張經(jīng)緯,蔣壵,張先龍,等．股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同手術(shù)方法比較[J].中華骨科雜志,2005,25(1):7-11．

[7]彭莊,祝建光,蔡俊豐,等．可膨脹股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子部骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(8):783-784．

[8]彭昊,甘經(jīng)岳,方洪松,等.三種內(nèi)固定方式治療老年粗隆間骨折療效比較[J].中國矯形外科雜志, 2011,19(6): 441-444．