早期機(jī)械通氣應(yīng)用于急性重型顱腦損傷患者的臨床研究

嚴(yán)艷玲 李云玲 羅進(jìn)玲 張文君 陳清

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組250例，男子172例，女78例，年齡9～76歲，平均(32.2±6.9)歲GCS評分平均6.5分;包括廣泛性腦挫傷伴顱內(nèi)血腫67例，彌漫性軸索損傷39例，腦干損傷26例，腦腫脹伴硬膜下血腫20例，急診行顱內(nèi)血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)98例。將250例患者依有否進(jìn)行早期機(jī)械通氣分為實(shí)驗(yàn)組128例，對照組122例，兩組患者性別、原發(fā)傷程度、類型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行腦損傷常規(guī)治療護(hù)理，兩組患者入院后即行中心監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測患者呼吸(R)、血壓(BP)、心率(HR)、氧飽和度(SaO2)及動脈血?dú)鈾z測分析。實(shí)驗(yàn)組入院后12 h內(nèi)進(jìn)行早期機(jī)械通氣，對照組在治療過程中出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)再使用機(jī)械通氣。實(shí)驗(yàn)組每12 h監(jiān)測動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果1次，對照組每24 h監(jiān)測1次。嚴(yán)密觀察患者病情的變化，每30～60 min對呼吸機(jī)參數(shù)及患者的生命體征記錄1次。

1.3 療效的評定 對治療前后兩組患者的氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血壓(BP)、心率(HR)進(jìn)行比較，6個(gè)月后根據(jù)GOS評分法，分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。

2 結(jié)果

對照組98例出現(xiàn)呼吸功能衰竭并使用呼吸機(jī)，呼吸機(jī)使用時(shí)間90～908 h;實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)呼吸衰竭21例，呼吸機(jī)使用時(shí)間72～636 h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療6個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組GCS評分(12.3±3.7)分，較對照組(10.7±3.4)明顯提高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。預(yù)后評分實(shí)驗(yàn)組良好56例，中殘32例，重殘17例，植物生存9例，死亡14例;對照組良好41例，中殘28例，重殘21例，植物生存10例，死亡22例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組的預(yù)后優(yōu)于對照組。兩組機(jī)械通氣前后呼吸監(jiān)測指標(biāo)變化，見表1

表1 兩組機(jī)械通氣前后呼吸監(jiān)測、BP、HR指標(biāo)變化(±s)

表1 兩組機(jī)械通氣前后呼吸監(jiān)測、BP、HR指標(biāo)變化(±s)

組別 例數(shù) 指標(biāo) 機(jī)械通氣前 機(jī)械通氣后 t值P實(shí)驗(yàn)組 128 PaO2 Kpa 8.8±1.5 16.4±4.2 19．28 ＜0.05 SaO2% 88.6±6.1 94.3±2.9 9．55 ＜0.05 PaCO2 Kpa 5.24±0.79 3.98±0.22 17．38 ＜0.05 BPmm Hg 83.3±5.4 85.5±4.3 3．61 ＜0.05 HR 次/min 108.7±11.3 103.2±13.9 3．47 ＜0.05對照組 122 PaO2 Kpa 8.9±1.4 9.9±1.9 4．68 ＜0.05 SaO2% 87.9±5.8 89.2±6.2 1．69 ＜0.05 PaCO2 Kpa 5.29±0.87 6.21±1.08 7．33 ＜0.05 BPmm Hg 82.9±6.7 84.8±5.5 2．42 ＜0.05 HR次/min 106.0±10.5 105.8±14.7 0．12 ＞0.05

3 護(hù)理

3.1 機(jī)械通氣常規(guī)監(jiān)測及護(hù)理

3.1.1 常規(guī)指標(biāo)監(jiān)測 采用多功能生理監(jiān)護(hù)儀行24 h連續(xù)動態(tài)監(jiān)測BP、ECG、HR、R、SpO2的變化，隨時(shí)觀察意識、瞳孔及肢體活動情況，并做好詳細(xì)記錄。

3.1.2 應(yīng)用呼吸機(jī)前的準(zhǔn)備 根據(jù)患者年齡選擇適合患者的呼吸機(jī)，用前認(rèn)真檢查呼吸機(jī)性能以及管道的連接是否正確。要進(jìn)行呼吸機(jī)的快速自檢(SST)，模擬肺檢測正常，調(diào)好報(bào)警設(shè)置和呼吸機(jī)參數(shù)，保持呼吸機(jī)工作狀態(tài)良好。

3.1.3 呼吸機(jī)模式和參數(shù)的選擇

3.1.3.1 重型顱腦外傷患者行機(jī)械通氣時(shí)多有自主呼吸，針對這種情況，我們多采用AC或SIMV模式。按患者情況適當(dāng)使用呼氣末正壓或壓力支持通氣。自主呼吸和機(jī)械通氣有機(jī)結(jié)合，可保證患者的有效通氣，且不會發(fā)生人機(jī)對抗。煩燥的患者可使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。此外還要防止患者出現(xiàn)煩躁不安、搖頭掙扎等，造成氣管黏膜損傷致喉頭水腫。低壓報(bào)警時(shí)要檢查導(dǎo)管有無松脫、氣囊有無漏氣。

3.1.3.2 呼吸機(jī)參數(shù)選擇可根據(jù)患者的呼吸頻率，潮氣量來調(diào)節(jié)。目前多主張采用低呼吸頻率高潮氣量的原則，盡可能將呼吸頻率設(shè)置在12～18次/min，潮氣量10～15 ml/kg。若患者病情惡化，自主呼吸突然停止，或很微弱，那么要及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)模式，改為IPPV的模式為患者通氣，所以我們護(hù)理人員要熟練掌握呼吸機(jī)的使用方法并且要有高度責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情的變化，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決，保證患者的安全。

3.1.4 血?dú)獗O(jiān)測 血?dú)夥治鍪菣C(jī)械通氣過程中的重要監(jiān)測指標(biāo)。一般開始應(yīng)用呼吸機(jī)及變換通氣方法30 min后應(yīng)測血?dú)?，根?jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使呼吸機(jī)保持正常運(yùn)行。若出現(xiàn)呼吸性酸堿失衡，應(yīng)調(diào)節(jié)吸呼比;如PaCO2增高可延長呼氣比，適當(dāng)?shù)倪^度通氣能通過降低PaCO2來減少腦血流，從而快速降低顱內(nèi)壓。一般將PaCO2維持在4 KPa左右，如 PaCO2下降可延長吸氣比;PaO2低可增加氧濃度(FiO2)、潮氣量等，希望使用最低的FiO2獲得滿意的PaO2，如 PaO2過高應(yīng)降低 FiO2，一般 FiO2不超過50%［2］。

3.2 氣道的管理

3.2.1 氣道的濕化 氣管插管和氣管切開后雖然便于吸痰，減少了解剖死腔和氣道阻力，增強(qiáng)了有效通氣量。但吸入的氣體失去了鼻腔的濕化、溫化過濾空氣的屏障作用，氣道蒸發(fā)加大，致呼吸道干燥，痰液粘稠，不利于痰液的排出容易形成痰痂阻塞呼吸道。有效的氣體的濕化可以避免痰痂形成，所以筆者采用呼吸機(jī)濕化器濕化或氣管內(nèi)滴注蒸餾水;濕化器加溫溫度調(diào)節(jié)以氣道口吸入的氣體溫度維持在32℃ ～36℃為佳。脫機(jī)患者以0.45%的鹽水用微量注射泵，每小時(shí)1～6 ml泵入氣管插管內(nèi)，以痰液稀釋能夠咳出或吸出為原則。在治療過程中有5個(gè)病例因氣道濕化不足而導(dǎo)致氣管套管堵塞，予重新更換插管。

3.2.2 氣道的通暢 適時(shí)吸痰是保持呼吸道通暢，確保機(jī)械通氣治療效果的關(guān)鍵［3］。而掌握吸痰的技巧和吸痰的時(shí)機(jī)是保持氣道通暢最有效的措施。護(hù)理人員應(yīng)每1～2 h聽診兩肺呼吸音確定有否痰液及在患者體位改變前后，呼吸機(jī)超高壓力報(bào)警，血氧飽和度監(jiān)測值降低等變化來適時(shí)吸痰。吸痰前要聽診兩肺呼吸音，確定痰液的位置，選擇一次性多側(cè)孔可控式透明硅膠吸痰管，吸痰管外徑應(yīng)小于氣管套管內(nèi)管直徑1/2，有條件者可采用密閉式吸痰管。吸痰前后均應(yīng)吸純氧氣1～2 min，提高血氧飽和度，以免因吸痰缺氧。吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，避免交叉感染。

3.2.3 氣囊護(hù)理 氣管黏膜小動脈的血壓為25 mm Hg，氣管黏膜毛細(xì)血管的壓力為18 mm Hg，所以氣囊的壓力＞18 mm Hg時(shí)可導(dǎo)致血液回流障礙、黏膜水腫甚至壞死，壓力過低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染［4］。筆者采用“最小封閉壓力”技術(shù)，確定最小封閉容積為氣囊充氣依據(jù)?；静襟E:將聽診器放置于頸部喉及氣管部位，給氣囊充氣，直到氣囊周圍完全不漏氣，聽不到氣流聲;正壓通氣時(shí)，逐漸從氣囊抽氣，每次抽0.25～0.50 ml氣體，直到吸氣壓力達(dá)到高峰時(shí)出現(xiàn)少量漏氣為止，然后再注入0.25～0.50 ml氣體，對于自主呼吸或接受持續(xù)氣道正壓通氣治療的患者，逐漸從氣囊抽氣，每次抽0.25～0.50 ml氣體，直到呼氣末出現(xiàn)少量漏氣為止，再注0.25～0.50 ml氣體。如用專用的氣囊測壓裝置對氣囊壓力的監(jiān)測更加精確，可減少并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道，氣囊常規(guī)性的放氣是不必要的，適時(shí)的調(diào)整對維持氣囊的壓力是非常有效的措施［5］。

3.3 并發(fā)癥的觀察

3.3.1 誤吸 平臥及保持平臥位時(shí)間的延長是引起誤吸的最危險(xiǎn)因素。適當(dāng)抬高頭部位置，能增加腦部靜脈回流、降低顱內(nèi)壓并可有效防止誤吸，無禁忌證患者盡量保持抬高床頭≥30°，且要及時(shí)清除口鼻腔分泌物、血液、嘔吐物等。

3.3.2 意外拔管 本組病例共發(fā)生意外拔管6例，意外拔管可造成氣道損傷，呼吸停止，肺部感染，嚴(yán)重者危及患者生命。因此，防止意外拔管是確保有效人工氣道的重要措施。首先需有效固定氣管插管。①膠布交叉固定氣管插管法用膠布順時(shí)針轉(zhuǎn)一圈將氣管插管固定于左耳根部，逆時(shí)針轉(zhuǎn)一圈固定于右耳根部。②寸帶打結(jié)固定氣管插管法用寸帶繞過患者枕后于氣管插管門齒處環(huán)形打結(jié)固定。若有血漬汗液、口腔分泌物污染膠布時(shí)，及時(shí)更換以確保膠布的黏性，并每班檢查、測量并記錄插管外露長度，對煩躁患者采用約束帶固定四肢，經(jīng)常檢查約束帶的松緊。對神志清醒的患者采取有效的交流措施如寫字、手勢等取得患者的合作。

3.3.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是人工氣道機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，其預(yù)防及治療已越來越引起人們的重視。防治措施包括:①防止交叉感染:醫(yī)務(wù)人員的手是傳播病原菌的重要，強(qiáng)調(diào)在拉觸患者和操作前前后按七步洗手法嚴(yán)格洗手，嚴(yán)格消毒制度及無菌操作，保持室內(nèi)良好的通風(fēng)。②加強(qiáng)呼吸機(jī)環(huán)路的管理:呼吸機(jī)管道污染是引起VAP的重要原因之一。嚴(yán)格消毒呼吸機(jī)管道，適時(shí)更換，保持呼吸機(jī)管道及濕化器的清潔無菌是防治VAP的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。建議采用每周1次定時(shí)集中更換消毒呼吸機(jī)管道和濕化器。呼吸機(jī)的管路采用高壓蒸氣滅菌法消毒，管道內(nèi)冷凝水收集瓶始終處于管路最低位置，并及時(shí)傾倒以防倒流。③減少口腔部細(xì)菌的滋生:口腔護(hù)理1次/4 h，用3%硼酸水或3%過氧化氫，先將氣管導(dǎo)氣囊充氣，后做口腔護(hù)理，以防清潔液進(jìn)入氣管，操作前后檢查氣管插管的深度(一般為22～24 cm)，并將氣管導(dǎo)管從口腔的一側(cè)移向另一側(cè)，妥善固定。更換牙墊1次/24 h?？谇蛔o(hù)理可減少細(xì)菌數(shù)，防止其向下移行而發(fā)生感染。

4 討論

重型顱腦損傷患者常存在不同程度的腦組織缺氧而發(fā)生低氧血癥、腦低灌注壓是影響腦損傷預(yù)后的主要原因。早期控制和預(yù)防低氧血癥，改善腦缺血，促進(jìn)腦組織氧代謝，有助于減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓，對患者的預(yù)后有重要意義［6］。本組資料表明:重型顱腦損傷患者使用機(jī)械通氣后各項(xiàng)呼吸監(jiān)測指標(biāo)均有不同程度的改善，實(shí)驗(yàn)組入院12 h內(nèi)即應(yīng)用機(jī)械通氣，避免了由于呼吸功能衰竭、腦缺氧所致的繼發(fā)性腦損害，為患者安全度過創(chuàng)傷急性期提供了條件。實(shí)驗(yàn)組患者的呼吸機(jī)使用時(shí)間、腦復(fù)蘇及預(yù)后生存質(zhì)量的情況均明顯優(yōu)于對照組，說明早期機(jī)械通氣對重型顱腦損傷患者的作用是明顯的，針對性的護(hù)理，精心的監(jiān)護(hù)對保證早期機(jī)械通氣患者的安全及其預(yù)后取得明顯效果起到至關(guān)重要的作用。

［1］ 郁群，杜建新，濃俏梅.機(jī)械通氣在顱腦外科臨床應(yīng)用的研究.上海醫(yī)藥，1998，10(3):16-18．

［2］ 余莉，曾勁松.急性重型顱腦損傷病人早期機(jī)械通氣的臨床研究. 護(hù)理研究，2002，3(16):134-136．

［3］ 楊琨．重型顱腦損傷機(jī)械通氣的護(hù)理現(xiàn)狀.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(4):593-595．

［4］ 吳卸仙．重型顱腦外傷患者人工氣道的護(hù)理干預(yù).現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(21):3379-3380．

［5］ 王琳.氣管插管的氣囊護(hù)理及口腔護(hù)理.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，24(11):1293-1294．

［6］ 呂美榮，劉玉英.重型顱腦損傷患者早期機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用及護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2006，12(4):728-729．