7例植入式靜脈輸液港在兒童白血病化療過(guò)程中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

呂莎，師曉東

首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 血液科，北京 100020

靜脈化療是白血病治療不可缺少的, 化療藥物對(duì)血管的刺激而引起的靜脈炎和滲出血管后造成的局部組織壞死，不僅導(dǎo)致患兒痛苦，還會(huì)影響化療效果。我院對(duì)化療患兒采用PICC及輸液港進(jìn)行治療，大大減輕了患兒靜脈穿刺的痛苦，減輕了家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)，保證了化療的順利完成。但輸液港在白血病患兒應(yīng)用中仍存在一定的問(wèn)題，現(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2008年4月至2009年5月間我院對(duì)7例白血病患兒進(jìn)行了植入式靜脈輸液港的手術(shù)。7例患兒均為急性淋巴細(xì)胞白血病，年齡1～4歲。其余同期新發(fā)的白血病患兒40例均實(shí)施了PICC穿刺術(shù)，年齡在1歲2個(gè)月～14歲不等。

2 植入方法

植入式靜脈輸液港是一種完全植入式靜脈輸液裝置，由注射座與靜脈導(dǎo)管組成[1]，可將藥物通過(guò)導(dǎo)管直接輸入中心靜脈，防止刺激性藥物對(duì)外周靜脈造成損傷。在征得患兒及家長(zhǎng)的同意并簽署知情同意書(shū)后，由外科醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。

PICC采用帶有三向瓣膜的導(dǎo)管，由護(hù)士經(jīng)外周靜脈將導(dǎo)管植入到上腔靜脈，可將藥物通過(guò)導(dǎo)管直接輸入中心靜脈，防止刺激性藥物對(duì)外周靜脈造成損傷。

3 問(wèn)題及處理

（1）在7例使用植入式靜脈輸液港患兒中，2例在使用了4個(gè)月左右后、1例在使用了5個(gè)月后、1例患兒在使用了1年左右時(shí)，均在靜脈輸液開(kāi)始時(shí)，即無(wú)法順利輸入液體。用10mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管時(shí)可抽出回血，但沖管不暢且輸液港局部出現(xiàn)腫脹，用5000U/mL尿激酶溶栓30min后，癥狀無(wú)改善，再次用5000U/mL尿激酶溶栓1h，仍無(wú)改善。隨即采用頭皮式留置針為患兒輸入液體，保證了患兒的治療。隨后10mL注射器推注5000U/mL尿激酶1mL，保留在輸液港內(nèi)3d后，再次用10mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，情況同前。隨即考慮為輸液港底部破漏，在征得患兒家長(zhǎng)同意的情況下，由外科醫(yī)生在手術(shù)室分別于不同時(shí)間為其中的4例患兒進(jìn)行了輸液港的拆除術(shù)（拆除后確定為輸液港底部破漏）。同時(shí)，在手術(shù)室為其中2例患兒做了PICC穿刺，穿刺成功。另一例患兒由年齡較小盲穿一次未成功，由外科醫(yī)生隨即做靜脈切開(kāi)，送入PICC導(dǎo)管。最終3例患兒使用PICC完成了全部的化療方案，且沒(méi)有出現(xiàn)任何并發(fā)癥。另一例患兒因化療基本結(jié)束，故采用了頭皮式留置針的治療方式，完成了最后的治療。

（2）1例患兒在輸入水化堿化液體完畢后，準(zhǔn)備用10mL生理鹽水脈沖式封管時(shí)，突然出現(xiàn)封管不暢，無(wú)回血，液體無(wú)法進(jìn)入，輸液港局部無(wú)腫脹，多次改變體位后無(wú)效。隨即用一次性三通替代肝素冒接穿刺針，用10mL注射器抽5000U/mL尿激酶1mL順接三通，用另一個(gè)空10mL注射器接在三通的側(cè)面，然后，將尿激酶方向的三通鎖住，用力抽拉空10mL注射器，同時(shí)快速將鎖住尿激酶的三通方向打開(kāi)、鎖住空10mL注射器方向，留置30min后抽出尿激酶，再次封管，情況同前。請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，外科考慮為輸液港底部破漏。但結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮也有可能為夾閉綜合征，故再次使用上述方法，保留尿激酶在輸液港若干天。3d后，盡可能地抽出尿激酶后，用10mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管時(shí)，推注生理鹽水過(guò)程順利，有回血，繼續(xù)輸液，過(guò)程順利。最終該患兒使用輸液港完成了全部的化療方案且沒(méi)有出現(xiàn)任何并發(fā)癥。拆除輸液港時(shí)，輸液港完整，無(wú)破損。

（3）1例患兒在植入靜脈輸液港進(jìn)行化療3個(gè)月后，出現(xiàn)了明顯的骨髓抑制，家長(zhǎng)放棄治療，自動(dòng)出院，輸液港未拔除。

（4）在使用PICC的40例患兒中，有1例患兒在使用了5個(gè)月后出現(xiàn)輸液后堵管，使用尿激酶后，沖管無(wú)效，拔除。有1例患兒在化療期間，出現(xiàn)了真菌性敗血癥，而造成了管路的感染，繼而拔除導(dǎo)管。其余38例均使用完好，直至化療結(jié)束。拔除導(dǎo)管后，進(jìn)行管端培養(yǎng)，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

7例患兒靜脈輸液港的使用情況，見(jiàn)表1。

4 問(wèn)題分析

4.1 導(dǎo)管阻塞[2]

4例在使用過(guò)程中，出現(xiàn)了導(dǎo)管阻塞，經(jīng)應(yīng)用尿激酶溶栓后，管道暢通，繼續(xù)使用。

4.2 輸液座泵體底座裂縫[3]

5例出現(xiàn)輸液座泵體底座裂縫的患兒均采用了聯(lián)合化療方案。5例患兒家長(zhǎng)均表示輸液港輸液不暢，且局部出現(xiàn)腫脹均發(fā)生在鞘內(nèi)注射之后。臨床分析，可能與鞘注時(shí)胸部、腿部同時(shí)向內(nèi)側(cè)彎曲，壓迫輸液港的穿刺針的體位有關(guān)，使得穿刺針刺破輸液港的底部，而引起液體的滲漏。

4.3 夾閉綜合征[4]

1例患兒液畢時(shí)突然出現(xiàn)封管不暢，結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮導(dǎo)管夾閉綜合征的可能性較大，可能與患兒哭鬧、體位改變有關(guān)。

4.4 導(dǎo)管感染

1例患兒在植入術(shù)后第4天即出現(xiàn)輸液港局部紅腫、疼痛、化膿、破潰等炎性反應(yīng)，經(jīng)聯(lián)合抗感染治療后，炎性反應(yīng)消失。

4.5 其他

1例放棄治療的患兒，自動(dòng)離院時(shí)，輸液港局部周圍及導(dǎo)管出口部位完好，未出現(xiàn)紅斑、觸痛、硬結(jié)或膿腫等感染的表現(xiàn)。

5 評(píng)價(jià)

植入式靜脈輸液港作為臨床靜脈輸液系統(tǒng)的最新技術(shù)，在臨床上確實(shí)解決了化療患者輸液難的問(wèn)題，尤其是年齡<1.5歲的患兒（由于PICC插管鞘較粗，<1.5歲的患兒血管較細(xì)，穿刺成功率低），使得年齡很小的白血病患兒得到了及時(shí)的治療。且患兒日常生活不受限制，不需要換藥，可洗澡，游泳，接受藥物治療方便，大大提高了生活質(zhì)量[5]。但在白血病患兒的臨床實(shí)際應(yīng)用中，并不像有的文獻(xiàn)中所報(bào)道的那樣可終身使用，且費(fèi)用較高。為了預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，白血病患兒的腰穿、鞘內(nèi)注射較頻繁，兒童年齡較小，不合作，故腰穿、鞘內(nèi)注射時(shí)需采取特殊的強(qiáng)迫體位，易壓迫輸液港針，極易造成輸液座泵體底座裂縫，使得輸液港不能正常使用，帶港時(shí)間短。但若在腰穿、鞘內(nèi)注射時(shí)，拔除輸液港針，既增加了患兒的痛苦（用無(wú)損傷針穿刺輸液港時(shí)，會(huì)產(chǎn)生疼痛，患兒均表現(xiàn)為哭鬧、煩躁），也增加了住院費(fèi)用，出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，不易處理。同時(shí)，化療結(jié)束時(shí)，拆除輸液港仍需在手術(shù)室麻醉下由外科醫(yī)生完成，也使得患兒家長(zhǎng)產(chǎn)生了擔(dān)心麻醉意外、擔(dān)心傷口感染等很多心理負(fù)擔(dān)。

PICC作為中心靜脈導(dǎo)管在臨床應(yīng)用中已十分普遍及成熟，護(hù)士經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)后，既可操作。它具有攜帶、護(hù)理方便，可洗澡、做日常的活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，不影響患兒的日常生活；不需再次進(jìn)行穿刺，減少了患兒的痛苦，減輕了家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)問(wèn)題易處理，拆除時(shí)，極易拔出，不會(huì)造成出血或僅有少量出血。且PICC可保留8個(gè)月至1年的時(shí)間，完全可以滿足白血病病人的治療需要。治療費(fèi)用紙

表1 7例患兒輸液港的使用情況

就在撰寫(xiě)這本文的同時(shí)，同仁醫(yī)院有1例3歲7個(gè)月的母細(xì)胞瘤患兒的輸液港僅僅使用了3個(gè)月，即出現(xiàn)了輸液座泵體底座裂縫，家長(zhǎng)要求拆除輸液港，同時(shí)，要求做PICC植入中心靜脈導(dǎo)管。

綜上所述，本研究認(rèn)為，在白血病病人的化療過(guò)程中，PICC應(yīng)作為>1.5歲患兒的首選。對(duì)于<1.5歲且血管條件太差的患兒可由外科醫(yī)生行靜脈切開(kāi)植入PICC導(dǎo)管，以保證患兒的治療，我們建議白血病患兒盡量不選用植入式靜脈輸液港進(jìn)行化療。

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