錐束CT在變異根管診斷治療中的作用

劉榮森 高 飛 石校偉 李穎超

根管治療術(RCT)是治療牙髓和根尖周病的最有效方法[1]。根管治療術前診斷及術中術后常用根尖片或曲面斷層片為常規(guī)手段，對諸如根尖周病變狀況、根管數目和走向、髓腔鈣化狀況、根充效果等進行評估。由于根管系統(tǒng)的結構復雜多變，RCT治療過程中常會遇到各種各樣的根管系統(tǒng)變異，例如切牙多根管、上頜磨牙近中頰側第二根管(MB2)、下頜第二磨牙C形根管等等，傳統(tǒng)X線片的二維重疊影像等缺點限制了其對RCT的指導價值，錐束CT(CBCT)能夠三維(頰舌向、近遠中向及水平向)顯示牙齒的解剖結構及根管的形態(tài)和走向，有望為RCT治療提供更加全面實用的影像學信息[2,6]。本研究對300例進行RCT病例的CBCT觀察結果進行總結，探討這一技術在變異根管診斷治療中的作用。

1.材料和方法

1.1 PROMAX3D CBCT成像系統(tǒng)(Planm eca)；HeliodentVario牙科X射線機(Sirona)。

1.2 臨床資料 選自2007年11月-2010年3月間在解放軍總醫(yī)院老年口腔病科進行RCT的300例牙髓病及根尖周病病例，其中男性257例,女性43例，平均年齡72歲。研究著重觀察錐形束CT影像對變異根管系統(tǒng)的診斷及治療輔助作用，另文報道這些變異的發(fā)病率狀況。

1.3 本組病例均在RCT的前中后某一階段接受CBCT和常規(guī)X線片檢查，由1名主任醫(yī)師，1名副主任醫(yī)師共同作出診斷。

1.4 所有病例均得到了患者的知情同意。

2.結果

2.1 診斷切牙雙根管 切牙(尤其是下頜切牙)雙根管比較少見，在根管預備過程中往往遺漏舌側根管，造成RCT失敗。術前進行CBCT檢查能夠比較清晰地發(fā)現切牙的多根管，且能夠顯示其走向。近遠中向及水平向斷面最有幫助。

圖1 下側切牙雙根管的臨床及X光和CBCT圖像

2.2 診斷磨牙額外根管 磨牙大多有3-4個根管，但也會存在額外根管的狀況，例如上頜磨牙腭根2根管、下頜磨牙近中根3根管等。如果術前準備不足，很容易遺漏某一根管。

圖2 下頜第一磨牙額外根管的臨床及X光和CBCT圖像

2.3 診斷第二磨牙單根管 雖然很少見，上下頜第二磨牙都存在只有一個根管的情況，術前術中了解這一點對洞形預備和盡量保存牙本質有重要意義。

圖3 上頜第一磨牙額外根管的臨床及X線片和CBCT圖像

圖4 上頜第二磨牙單根管的臨床及X線片和CBCT圖像

2.4 診斷C形根管 C形根管在下頜第二磨牙中最常見，由于其根管走向非常復雜，通過影象事先明確其解剖特點非常有用。

圖5 下頜第二磨牙“C”形根管的臨床及X光和CBCT圖像

3.討論

傳統(tǒng)X線片檢查通常限于使用X線片或數碼傳感器獲得二維視圖，牙齒和周圍組織結構的三維信息不清楚，即使有最好的方法和可行的技術，根尖片上也不可避免地會發(fā)生牙齒結構畸變和影像重疊，往往不能清晰顯示牙根的走向甚至由于影像的重疊，對臨床醫(yī)生有誤導作用，使根管治療時出現根管遺漏[4,7]。

與常規(guī)X線片相比，CBCT的主要優(yōu)勢在于三維圖像的精確度，矢狀位、冠狀位和軸位CBCT圖像消除了解剖結構的重合。比如，上頜后牙牙根及其根尖周組織可通過三種正交平面真實全面地顯現出來，消除了解剖結構的重合，使臨床醫(yī)生能通過近遠中向和頰舌向、冠根向的三維影像動態(tài)的瀏覽CBCT圖像。這些優(yōu)點保證了完全可以鑒別出根管的形態(tài)，可正確確定較小的根尖周病變[7-9]。

根管數目的正確判斷是根管治療成功的主要因素之一，臨床上根管治療術遺漏根管較常見，普通根尖片有時能發(fā)現，而多數則漏診。Matherne等報道[10],使用CCD技術、PSP技術以及CBCT技術判斷根管數目，結果顯示與CBCT技術相比,使用CCD技術或PSP技術,牙髓病學專家只能辨別出樣本中76%-84%的根管，遺漏率較高，而CBCT技術在根管治療中用于判斷根管數目時要優(yōu)于其他兩種技術。如果在根管治療過程中，遇到問題可隨時調用圖像進行分析，指導操作，特別在復雜根管，如MB2、C形根管等變異根管可以了解其根管的形態(tài)、數目、走向、根尖處根管的位置是否融合等，為臨床的根管治療提供了便利[11-13]。

本研究通過在臨床上應用CBCT圖像了解牙髓組織的解剖結構，特別是在疑難復雜根管治療前及術中，可以隨時調用近遠中向、冠根向、頰舌向的三維圖像，使臨床醫(yī)師在RCT治療術前及術中隨時調用和調整各個角度及層面觀察每個感興趣區(qū)域，了解根管的形態(tài)、數目、走向、根尖處根管的位置是否融合等，是指導復雜根管系統(tǒng)牙齒治療的重要的影像手段。

4.結論

與傳統(tǒng)X線片相比，CBCT能對復雜變異的根管系統(tǒng)(例如切牙雙根管、磨牙根管數目異常、C形根管等)在三維立體的圖像上分辨根管的形態(tài)、數目、走向等，可在根管治療術前術中對根管變異作出明確的診斷，對防止根管遺漏、保存牙本質和保障根管治療成功有一定的臨床指導意義。

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