2009年貴州省6家教學(xué)醫(yī)院革蘭陰性桿菌耐藥性分析Δ

張姝，莫非，黃志卓，渠巍，余紅嵐，夏曙華，王誠(chéng)，王永倫，林開(kāi)顏，王顯河（.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系，貴陽(yáng)市 000；.貴陽(yáng)市婦幼保健院，貴陽(yáng)市 000；.貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，貴陽(yáng)市 000；.貴州六盤(pán)水市人民醫(yī)院，六盤(pán) 水市 000；.貴州黔南州人民醫(yī)院，黔南州 800；.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，遵義市 000；.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴陽(yáng)市 000）

革蘭陰性桿菌是醫(yī)院感染的主要病原菌，其耐藥性呈上升趨勢(shì)，已受到越來(lái)越廣泛的重視。不同地區(qū)在不同時(shí)期病原微生物的臨床分布與耐藥譜均在不斷變化，具有各自的地域性和特點(diǎn)。為了解我省病原菌的分布及耐藥譜動(dòng)向，指導(dǎo)臨床合理用藥，我們收集貴州省2009年6家教學(xué)醫(yī)院住院患者的感染性標(biāo)本，進(jìn)行了病原學(xué)分離、鑒定及藥物敏感試驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床分離株

1620株革蘭陰性桿菌于2009年分離自貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院、貴陽(yáng)市婦幼保健院、六盤(pán)水市人民醫(yī)院、黔南州人民醫(yī)院、遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院臨床送檢的痰液、尿液、血液、分泌物等標(biāo)本。同一患者連續(xù)分離出相同菌株，取首次分離菌株。

1.2 菌種鑒定

菌種鑒定為常規(guī)方法或VITEK、MicroScan等微生物鑒定系統(tǒng)。

1.3 藥物敏感試驗(yàn)

采用紙片擴(kuò)散法（K-B法）。藥敏紙片及MH瓊脂培養(yǎng)基為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品；標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株:大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC70603、銅綠假單胞菌ATCC27853均購(gòu)自中國(guó)藥品生物制品檢定所。試驗(yàn)方法與判定標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2009年版的規(guī)定。藥敏紙片的選擇為氨芐西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢呋肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲唑、頭孢他啶/克拉維酸（30 μg/10 μg）、頭孢噻肟/克拉維酸（30 μg/10 μg）、多粘菌素B。

1.4 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）測(cè)定

依據(jù)CLSI2009年版中Appendix A推薦的方法篩選和確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中的產(chǎn)ESBLs菌株。

1.5 結(jié)果分析

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析使用世界衛(wèi)生組織（WHO）提供的WHONET5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，耐藥率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布

本次監(jiān)測(cè)共收集到革蘭陰性桿菌1620株，其中腸桿菌科1087株（67.1%），非發(fā)酵菌533株（32.9%）；臨床分離菌株主要標(biāo)本來(lái)源為痰，占52.8%，其次為分泌物、尿和血，分別為15.2%、13.6%和11.7%。常見(jiàn)分離菌株見(jiàn)表1。

2.2 藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

2.2.1 腸桿菌科細(xì)菌。本組細(xì)菌中，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和克雷伯菌屬檢出率分別為64.4%（237/368）和34.5%（101/293）。在頭孢菌素類(lèi)抗生素中，第1、2代頭孢菌素的耐藥率高于50%；在第3代頭孢菌素中，頭孢他啶的耐藥率最低；哌拉西林/三唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)包括產(chǎn)ESBLs菌株在內(nèi)的腸桿菌科細(xì)菌顯示出較高的抗菌活性，耐藥率低于28.0%。碳青霉烯類(lèi)藥對(duì)本組細(xì)菌顯示很高的抗菌活性。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和克雷伯菌的耐藥性較為嚴(yán)重，對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率較非產(chǎn)ESBLs菌株高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并呈現(xiàn)出多重耐藥性，詳見(jiàn)表2和表3。

2.2.2 非發(fā)酵菌。非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬為常見(jiàn)，分別占了38.5%（205/533）和47.1%（251/533）；鮑曼不動(dòng)桿菌占了不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌的90.0%（226/251）。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢曲松和氨曲南的耐藥率高于60.0%，而對(duì)其抗菌活性最高的藥物為多粘菌素B和頭孢哌酮/舒巴坦。銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率為17.6%、34.5%和15.2%、18.0%，均明顯高于腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥的耐藥性（P＜0.05）。不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)頭孢曲松和哌拉西林的耐藥率高于60.0%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦最為敏感，耐藥率僅為8.1%，詳見(jiàn)表2。

表2 革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）Tab 2 Drug resistance of G-negative bacteria to antimicrobial agents（%）

表3 產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）Tab 3 Drug resistance of ESBLs（+）and ESBLs（－）strains of E.coli and Klebsiella to antimicrobial agents（%）

3 討論

本年度監(jiān)測(cè)共收集到非重復(fù)分離的革蘭陰性桿菌1620株，大腸埃希菌占第1位，其次為腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌。大腸埃希菌占據(jù)了較高的檢出率，與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道一致，而其他細(xì)菌的檢出率各地區(qū)有所不同[1～3]。

本次監(jiān)測(cè)顯示，碳青霉烯類(lèi)藥對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌活性最強(qiáng)，耐藥率在5%以下；腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥的耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)生KPC型碳青霉烯酶，該類(lèi)酶可以水解包括亞胺培南和美羅培南等碳青霉烯類(lèi)抗生素及其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)上述抗生素均耐藥。國(guó)內(nèi)、外曾有研究報(bào)道[4～6]攜帶KPC型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的局部暴發(fā)流行。為此，2009年CLSI推薦用改良Hodge試驗(yàn)篩查產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細(xì)菌，以加強(qiáng)KPC酶的檢出。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的敏感率較低，但含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的哌拉西林/三唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌亦保持了較好的抗菌作用，耐藥率均低于20%，尤其是對(duì)于產(chǎn)ESBLs菌株，其耐藥率顯著低于不含酶抑制劑β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（P＜0.05）。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和克雷伯菌檢出率分別為64.4%和34.5%，與陳慧玉等[7]及趙穎等[8]報(bào)道相近。近年研究顯示，我國(guó)腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生的ESBLs主要是頭孢噻肟酶（CTX-M型）、TEM型酶和少量SHV型酶[9]。CTX-M型酶主要水解頭孢噻肟，因此細(xì)菌對(duì)頭孢噻肟的敏感率明顯低于對(duì)頭孢他啶的敏感率。本次監(jiān)測(cè)結(jié)果亦顯示了產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)頭孢噻肟的耐藥率顯著高于頭孢他啶（P＜0.05），表明我省ESBLs也可能主要為頭孢噻肟酶。

近年來(lái)，由于各種插管、導(dǎo)管、機(jī)械通氣等侵襲性診療措施的不斷進(jìn)展、廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及免疫缺陷患者的增多，非發(fā)酵菌尤其是銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬的感染日益增多，其對(duì)多種抗菌藥物耐藥性也不斷增強(qiáng)。在本次耐藥性監(jiān)測(cè)中，不動(dòng)桿菌屬和銅綠假單胞菌的分離率占非發(fā)酵菌的前2位。銅綠假單胞菌對(duì)多種藥物天然耐藥，在使用抗菌藥物后也易發(fā)生獲得性的耐藥[10]。從本次監(jiān)測(cè)的結(jié)果看，碳青霉烯類(lèi)藥對(duì)銅綠假單胞菌仍具有較高的抗菌活性，亞胺培南和美羅培南對(duì)其耐藥率分別為34.5%和17.6%，與2007年和2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果相近[1，2]；其對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)生金屬β-內(nèi)酰胺酶（MBL）、OprD2孔道蛋白缺失、主動(dòng)外排系統(tǒng)的高表達(dá)等。臨床感染的不動(dòng)桿菌以鮑曼不動(dòng)桿菌為主，占不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌的90%；不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為18.0%和15.2%，其對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素的耐藥機(jī)制主要是由于產(chǎn)生某些亞型的OXA酶（OXA-23型最為常見(jiàn)）所致；對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌往往同時(shí)對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、氨基糖苷類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)等藥物耐藥，因此該類(lèi)細(xì)菌一旦對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥，就意味著對(duì)多種抗菌藥物耐藥或?yàn)榉耗退幘?。近年?lái)，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院均有報(bào)道耐碳青霉烯類(lèi)抗生素鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）的暴發(fā)流行[11]。該菌引起的感染治療困難、病死率高，應(yīng)該重視對(duì)該類(lèi)細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)及其流行病學(xué)和耐藥機(jī)制的研究，并采取積極有效的防治措施。

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