腹腔鏡膽囊切除術(shù)后不同途徑給予抗生素對(duì)患者療效的影響

馮湧，陳 偉，李健開（1.天津港口醫(yī)院藥劑科，天津市 00450；.天津港口醫(yī)院外科，天津市 00450；.天津港口醫(yī)院化驗(yàn)室，天津市 00450）

自1987年首次應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），由于其具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，已在世界范圍內(nèi)普及，操作技術(shù)也不斷更新。LC和傳統(tǒng)開腹術(shù)比較，切口感染率更低，僅為0.4%～1.1%，因此有醫(yī)師認(rèn)為不需應(yīng)用抗生素[1]。但文獻(xiàn)報(bào)道，79%的患者術(shù)前和63%的患者術(shù)后應(yīng)用抗生素[2]，因此LC是否需應(yīng)用抗生素目前仍存在爭(zhēng)議。本文擬從另一方面——降低住院成本，觀察術(shù)后患者應(yīng)用2種不同給藥途徑的抗生素的療效。

1 資料與方法

選擇我院2008－2009年200例LC患者的病例資料，患者年齡均在60歲以下，無糖尿病或營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，術(shù)前1周無發(fā)熱或寒戰(zhàn)，無急性膽囊炎發(fā)作病史，既往無上腹部手術(shù)史，B超診斷為單純膽囊結(jié)石、無癥狀的膽囊結(jié)石、膽囊結(jié)石合并慢性炎癥?；颊呷绻舷铝腥魏我粭l則排除在外:（1）術(shù)前1周內(nèi)用過抗生素；（2）體溫＞37 ℃；（3）白細(xì)胞＞10.0×109·L－1；（4）有阻塞性黃疸的證據(jù)（膽總管擴(kuò)張，總膽紅質(zhì)＞20.5 μmol·L－1），術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，有糖尿病或肝病史。隨機(jī)將患者分為A、B組（各100例），A組于術(shù)后靜脈給予頭孢呋辛，每8 h 1次、每次0.75 g；B組當(dāng)日給予足量液體維持，通過口服途徑給予頭孢呋辛，每日0.5 g，分2次服用，每組患者連用3 d。通過臨床觀察、門診或電話隨訪，觀察患者術(shù)后1個(gè)月感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，比較2組的臨床療效。并對(duì)術(shù)中無菌抽取膽汁5 mL送化驗(yàn)室，在30 min內(nèi)注入法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的固液雙相增菌液中，于37℃溫箱培育24 h，按常規(guī)進(jìn)行需氧菌的分離、鈍化。應(yīng)用API系統(tǒng)進(jìn)行鑒定，藥敏試劑為法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)。檢驗(yàn)結(jié)果包括細(xì)菌名稱、藥物敏感度。術(shù)后感染診斷標(biāo)準(zhǔn):（1）患者術(shù)后1周內(nèi)體溫超過37℃（每日測(cè)2次）或白細(xì)胞＞10.0×109·L－1；（2）尿路刺激癥或尿常規(guī)中有白細(xì)胞；（3）腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激癥或出現(xiàn)傷口感染。具有上述1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為術(shù)后感染。

2 結(jié)果

所入選的200例患者中，男性81例，女性119例；術(shù)后住院時(shí)間為3～5 d。2組術(shù)后應(yīng)用抗生素臨床療效統(tǒng)計(jì)見表1。200例膽汁標(biāo)本中，有90例檢出細(xì)菌，陽(yáng)性率為45%。細(xì)菌菌屬類別構(gòu)成統(tǒng)計(jì)見表2。

表1 2組術(shù)后應(yīng)用抗生素臨床療效比較Tab 1 Comparison of clinical efficacy of antibiotics in two groups after operation

表2 膽汁培養(yǎng)90株細(xì)菌構(gòu)成與比例統(tǒng)計(jì)Tab 2 Composition and proportion of 90 strains of bacteria emerging in bile cultures

由表1可見，2組在性別構(gòu)成、年齡、住院時(shí)間、感染情況方面比較，A組發(fā)生感染并發(fā)癥3例（3%），分別為傷口感染2例，尿路感染1例；B組發(fā)生感染并發(fā)癥4例（4%），均為傷口感染。2組感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

膽汁標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)方面，以大腸埃希菌比率較高（47.78%），其次為產(chǎn)堿假單胞菌，與文獻(xiàn)報(bào)道的膽道感染病原菌多來源于腸道菌一致[3]。膽道感染病原菌以革蘭陰性（G－）菌為主，主要包括大腸埃希菌、產(chǎn)堿假單胞菌、克雷伯桿菌、腸桿菌等，而革蘭陽(yáng)性（G+）菌相對(duì)較少，主要為腸球菌。

藥敏試驗(yàn)結(jié)果中，亞胺培南、萬古霉素、氨芐青霉素/舒巴坦均能達(dá)到85%以上的敏感率，而本試驗(yàn)中所用的第2代頭孢菌素類頭孢呋辛也能有70.5%的敏感率。

3 討論

LC創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)在腹腔內(nèi)操作，感染機(jī)會(huì)小。資料表明[4]，LC療效確切、治愈率高，患者痛苦輕、恢復(fù)快，住院時(shí)間短，可降低費(fèi)用，減少住院時(shí)間，并且可降低住院成本。故術(shù)后應(yīng)用2種不同給藥途徑的抗生素不影響其療效（即能口服給藥就不靜脈給藥）。

急性膽囊炎癥與膽囊結(jié)石密切相關(guān)，急性膽囊炎主要由膽結(jié)石堵塞膽道引起，90%以上的急性膽囊炎與膽結(jié)石有關(guān)。另外，術(shù)后內(nèi)鏡檢查所致的良性膽道狹窄、先天性異常、硬化型膽管炎等也是原因之一。引起膽囊炎癥最常見的病原體是G－菌，主要是大腸桿菌和產(chǎn)堿假單胞菌，15%以上的膽道疾病患者檢查出厭氧菌，但單純的厭氧菌感染罕見[5]。藥敏試驗(yàn)結(jié)果中，亞胺培南、萬古霉素、氨芐青霉素/舒巴坦均能達(dá)到較高的敏感率，而第2代頭孢菌素類頭孢呋辛在本試驗(yàn)中也能有高的敏感率。這為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥提供了參考依據(jù)。

本研究中，以單純的膽囊結(jié)石為主的病例選擇為L(zhǎng)C的成功創(chuàng)造了良好的基礎(chǔ)，一次手術(shù)即可解決問題，且安全、有效[6]。其手術(shù)時(shí)間一般不長(zhǎng)，大多數(shù)可在1 h內(nèi)完成，術(shù)中創(chuàng)傷小，操作中膽囊三角清晰可辨，無明顯黏連，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，分離膽囊床滿意，術(shù)中無明顯的細(xì)菌擴(kuò)散，這些都為術(shù)后應(yīng)用口服抗生素奠定了基礎(chǔ)。2組的術(shù)后感染發(fā)生率較低，說明此類手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生率本身較低，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。應(yīng)用抗生素的目的是預(yù)防感染，降低感染對(duì)宿主的侵害，限制引流后殘余的感染等。對(duì)于有明確感染灶的腹腔感染治療的成功與否主要取決于腹腔引流是否理想，而不在于抗生素的種類與抗菌譜。而口服或靜脈給予抗生素更多的是影響藥動(dòng)學(xué)，但二者均可達(dá)到抑制膽道或腹腔細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC）。

綜上，在病例恰當(dāng)選擇的基礎(chǔ)上，對(duì)于排除急性膽囊炎、術(shù)中較嚴(yán)重黏連致術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥者，及因術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁溢漏滲血較重或因此而行腹腔引流的患者，其他以膽囊結(jié)石為主、成功實(shí)行LC的患者，術(shù)后應(yīng)用不同給藥途徑的抗生素不影響其療效。

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