國(guó)產(chǎn)蘭索拉唑聯(lián)合依托必利治療反流性食管炎的臨床觀察

馬曉鸝，周宇，魏國(guó)麗，葉文桃（1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，湛江市 54001；.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，湛江市 54001）

反流性食管炎（ER）是一種臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛、燒心、反酸、噯氣等，目前治療ER的藥物主要是應(yīng)用質(zhì)子泵抑制藥（PPI）和促胃腸動(dòng)力藥物，但療效不盡人意。由于治療ER的療程較長(zhǎng)，PPI用量較大，花費(fèi)較大，因此尋找既有良好效果，同時(shí)費(fèi)用和不良反應(yīng)較少的治療方法，是臨床治療ER的目標(biāo)。本研究旨在通過應(yīng)用費(fèi)用較低的國(guó)產(chǎn)蘭索拉唑聯(lián)合依托必利治療ER，觀察療效，以期達(dá)到上述目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院消化科門診及住院的ER患者110例，男性56例，女性54例，平均年齡（47.40±7.22）歲。均有燒心、反酸、胸骨后灼痛等胃食管反流的癥狀，檢查胃鏡確診為ER；病程3個(gè)月以上，近3個(gè)月來每周癥狀發(fā)作≥3次。排除有腹部手術(shù)史、進(jìn)行性吞咽困難、嘔吐、發(fā)熱、便血及消瘦者，或胃鏡發(fā)現(xiàn)胃、十二指腸活動(dòng)性潰瘍、胃癌等器質(zhì)性病變者。

1.2 分組及治療方法

將110例ER患者隨機(jī)分為3組:A組40例，男性22例，女性18例，年齡25～67歲，平均44歲，病程平均1.5年，給予蘭索拉唑（四川成都同道堂制藥有限責(zé)任公司，規(guī)格:30mg/片）30mg，早、晚餐前各1次；依托必利（迪沙藥業(yè)集團(tuán)有限公司，每片50mg）50mg，三餐前各1次。B組35例，男性19例，女性16例，年齡30～71歲，平均48歲，病程平均1.2年，給予蘭索拉唑（四川成都同道堂制藥有限責(zé)任公司，規(guī)格:30mg/片）30mg，早、晚餐前各1次。C組35例，男性15例，女性20例，年齡27～74歲，平均49歲，病程平均1.7年，給予依托必利50mg，三餐前各1次。3組療程均為6周[1]，療程結(jié)束后通過癥狀積分、胃鏡檢查結(jié)果和病理檢查結(jié)果，判定療效。3組在性別、年齡、病程方面比較無顯著性差異（P＞0.05），均有可比性。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]

根據(jù)燒心、反酸、噯氣、胸骨后疼痛的癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，0分:無癥狀；1分:癥狀輕微可忍受；2分:介于1分和3分之間；3分:不能忍受，需要休息和藥物治療。癥狀發(fā)生頻度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，0分:無癥狀；1分:癥狀每月發(fā)生；2分:癥狀每周發(fā)生；3分:癥狀每日發(fā)生。療程結(jié)束后根據(jù)癥狀積分累加，判斷療效。顯效:癥狀記分降低＞80%；有效:50%＜癥狀記分降低≤80%；無效:癥狀記分降低≤50%。癥狀總有效率＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 胃鏡診斷和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《全國(guó)反流性食管?。ㄑ祝┰\斷及治療方案（試行）》[3]，將RE分為3級(jí)。Ⅰ級(jí):點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛，無融合現(xiàn)象；Ⅱ級(jí):條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合，但非全周性；Ⅲ級(jí):病變廣泛，發(fā)紅、糜爛融合呈全周性，或有潰瘍。胃鏡評(píng)價(jià):胃鏡下食管黏膜炎癥完全消失視為顯效；胃鏡下食管炎改善≥1個(gè)等級(jí)視為有效；胃鏡下沒有變化或惡化視為無效?？傆行剩剑@效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 病理學(xué)檢查

110例ER患者在治療前做內(nèi)鏡檢查的同時(shí)做了病理組織學(xué)檢查，療程結(jié)束后3 d內(nèi)再做食管黏膜活檢送病理檢查。ER的基本病理改變是:（1）食管鱗狀上皮增生，包括基底細(xì)胞增生超過3層和上皮延伸；（2）黏膜固有層乳頭向表面延伸，達(dá)上皮層厚度的2/3，淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張，充血及（或）出血；（3）上皮層內(nèi)中性白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；（4）黏膜糜爛或潰瘍形成，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肉芽組織形成和（或）纖維化；（5）胃食管連接處以上出現(xiàn)Barrett食管改變。

1.6 不良反應(yīng)

觀察并記錄治療中的不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后臨床癥狀積分變化比較

治療6周后，對(duì)3組病例治療前、后臨床癥狀積分變化進(jìn)行比較。治療前3組臨床癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后A組各項(xiàng)臨床癥狀積分及總積分均顯著降低（P＜0.05）；B組除胸骨后疼痛積分無明顯改善外，其他癥狀積分均顯著降低（P＜0.05）；C組燒心及胸骨后疼痛積分無明顯改善，反酸積分顯著降低（P＜0.05）。A組與B組或C組在治療后進(jìn)行組間比較，各臨床癥狀積分及總積分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組與C組在治療后進(jìn)行組間比較，各臨床癥狀積分及總積分無顯著性差異（P＞0.05），詳見表1。

表1 3組治療前后臨床癥狀積分變化比較（，分）Tab 1 Comparison of clinical symptom scores among 3 groups before and after treatment（，score）

表1 3組治療前后臨床癥狀積分變化比較（，分）Tab 1 Comparison of clinical symptom scores among 3 groups before and after treatment（，score）

與治療前比較:＊P＜0.05；與B組或C組比較:#P＜0.05vs.before:＊P＜0.05；vs.B、C group:#P＜0.05

組別A組總積分5.11±2.280.97±0.43＊4.14±1.85#5.06±2.252.42±1.07＊2.54±1.165.13±2.293.51±0.98＊1.62±1.28例數(shù)/n 40 B組35 C組35治療前治療后差值治療前治療后差值治療前治療后差值燒心1.95±0.870.26±0.12＊1.69±0.75#1.90±0.840.83±0.37＊1.07±0.472.01±0.891.86±0.380.15±0.51反酸1.88±0.840.34±0.15＊1.54±0.69#1.91±0.840.78±0.34＊1.13±0.501.82±0.810.74±0.82＊1.06±0.05胸骨后疼痛1.28±0.570.37±0.16＊0.91±0.42#1.25±0.550.91±0.360.34±0.191.30±0.570.91±0.270.39±0.29

2.2 3組治療后臨床癥狀改善狀況比較

治療6周后，A組顯效率為65.0%（26/40），總有效率為90.0%（26/40）；B組顯效率為 48.6%（17/35），總有效率為71.4%（25/35）；C組顯效率為 37.1%（13/35），總有效率為60.0%（21/35）。A組與B組或C組比較，顯效率和總有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而B組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 3組治療后臨床癥狀改善狀況比較（n）Tab2 Comparisonofclinicalsymptom improvement among 3 groups after treatment（n）

2.3 3組治療后胃鏡檢查結(jié)果比較

治療6周后，A組顯效率為60.0%（24/40），總有效率為88.4%（25/40）；B組顯效率為 42.9%（15/35），總有效率為68.6%（24/35）；C組顯效率為 28.6%（10/35），總有效率為57.1%（20/35）。A組與B組或C組比較，顯效率和總有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而B組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 3組治療后胃鏡檢查結(jié)果比較（n）Tab 3 Comparison of gastroscopy results among 3 groups after treatment（n）

2.4 3組治療前后病理組織學(xué)檢查結(jié)果比較

A組治療后病理組織學(xué)上的活動(dòng)性炎癥大部分消失或消退；B組和C組治療后病理組織學(xué)上的活動(dòng)性炎癥也有所改善。A組與B組或C組在治療后進(jìn)行組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 3組治療前后病理組織學(xué)檢查結(jié)果比較（n，%）Tab 4 Comparison of result of pathological test among 3 groups after treatment（n，%）

2.5 不良反應(yīng)

A組1例患者出現(xiàn)腹瀉；B組患者未見明顯不良反應(yīng)；C組1例患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉，1例患者出現(xiàn)頭痛。上述不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療后均緩解，不影響繼續(xù)治療。3組患者治療前后血、尿、便常規(guī)和肝腎功能、心電圖檢查均無異常。

3 討論

ER是由于食管胃連接處抗反流屏障破壞、食管酸廓清功能障礙、食管黏膜抗屏障功能損害多種因素作用，造成胃內(nèi)的胃酸或其他有害物質(zhì)反流于食管，損傷食管黏膜所致。反流物中對(duì)食管黏膜損害最強(qiáng)的是胃酸和胃蛋酶，尤其在pH＜3時(shí)使黏膜上皮蛋白變性，而ER的嚴(yán)重程度及Brretts食管隨著酸液暴露時(shí)間的增長(zhǎng)而增加。因此，抑制胃酸和促進(jìn)胃、食管排空對(duì)食管損傷黏膜的修復(fù)，治愈ER起重要作用。PPI是治療ER的一線藥物，其能有效地抑制基礎(chǔ)胃酸分泌和刺激引起的胃酸分泌，因而能快速地緩解癥狀，促進(jìn)食管黏膜炎愈合。

蘭索拉唑是一種PPI，能特異性地抑制胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶，抑制胃酸分泌。對(duì)狗、大鼠的研究[4]表明，蘭索拉唑抑酸能力與奧美拉唑相近，比雷尼替丁強(qiáng)2～10倍。上海地區(qū)4所醫(yī)院用蘭索拉唑30mg，qd，治療92例經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)的ER患者，結(jié)果顯示蘭索拉唑治療2周，即可見癥狀明顯改善，治療6周癥狀改善總有效率為93.48%。也有研究發(fā)現(xiàn)，蘭索拉唑治療胃食管反流病在減輕癥狀方面的敏感性達(dá)92%，特異性達(dá)67%[5]。試驗(yàn)研究[6]發(fā)現(xiàn)，ER與前列腺素、氧自由基，以及與白細(xì)胞介素-8（IL-8）等炎癥因子有關(guān)，而經(jīng)蘭索拉唑治療后能降低ER患者食管黏膜組織IL-8的表達(dá)[7]。因此，蘭索拉唑不僅有抑制胃酸分泌，同時(shí)具有局部抗炎效應(yīng)，而這種作用比其他PPI更明顯[8]。本研究顯示，國(guó)產(chǎn)蘭索拉唑治療ER，癥狀改善的顯效率為48.6%，總有效率為71.4%，胃鏡檢查的顯效率為42.9%，總有效率為68.6%，其治療ER的療效較上述報(bào)道差，這可能與國(guó)產(chǎn)蘭索拉唑在藥物效價(jià)強(qiáng)度方面比進(jìn)口藥物差有關(guān)。但國(guó)產(chǎn)蘭索拉唑結(jié)合依托必利治療ER后，癥狀改善顯效率達(dá)65.0%，總有效率達(dá)90.0%，胃鏡檢查的顯效率達(dá)60.0%，總有效率達(dá)88.4%，明顯高于單用國(guó)產(chǎn)蘭索拉唑者的療效，與上述文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相當(dāng)。說明國(guó)產(chǎn)蘭索拉唑聯(lián)合依托必利治療ER明顯提高療效。

鹽酸依托必利是一種新型的促胃腸動(dòng)力藥物，該藥通過阻斷多巴胺D2受體活性和抑制乙酰膽堿酯酶活性而能增強(qiáng)胃腸道動(dòng)力，對(duì)上消化道促動(dòng)力作用選擇性較高；在多種動(dòng)物模型中具有較弱的抗嘔吐作用。該藥在中樞神經(jīng)系統(tǒng)分布很少，亦未觀察到致畸作用，而且未見引起可導(dǎo)致猝死的QT間期延長(zhǎng)或窒性心失常[9]。鹽酸依托必利通過促進(jìn)上消化道內(nèi)容物排空，協(xié)調(diào)上消化道運(yùn)動(dòng)，減少了食管的酸液暴露時(shí)間，能緩解ER癥狀，達(dá)到治療目的。本研究發(fā)現(xiàn)，單用鹽酸依托必利治療ER改善反流癥狀、減輕內(nèi)鏡下食管炎癥程度上的總有效率分別為60.0%、57.1%，說明鹽酸依托必利治療ER有一定的療效。但蘭索拉唑結(jié)合鹽酸依托必利治療ER更具顯著療效，與單用鹽酸依托必利治療ER比較，差異有顯著性。

綜上所述，國(guó)產(chǎn)蘭索拉唑聯(lián)合鹽酸依托必利治療ER的近期療效確切，不良反應(yīng)少，值得臨床進(jìn)一步大樣本試驗(yàn)證實(shí)。

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