家族性高膽固醇血癥伴彌漫性扁平黃瘤1例并文獻復習

郝震鋒，楊蓉婭

1 臨床資料

患者，男，16歲。主因全身泛發(fā)橙黃色斑塊10余年，于2008年6月23日就診。10年前，無明顯誘因，患者頸部、肘膝關節(jié)伸側等部位皮膚出現(xiàn)橙黃色丘疹，漸增大形成隆起于皮膚的斑塊，未予以治療，斑塊緩慢增大，右眼瞼、右耳后及雙手背部皮膚亦相繼出現(xiàn)類似性質斑塊，無不適癥狀?；颊呶丛V其他系統(tǒng)性疾病史，近親屬中亦無相似皮損表現(xiàn)者?；颊吒改妇加小案咧Y”。體格檢查：發(fā)育正常，一般情況好，心臟及其他系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：右上眼瞼近內眥部位、頸部、雙側肘、膝關節(jié)伸側、雙手背見大小不一的橙黃色扁平斑塊，邊界清楚，質中（圖1a-1e）。實驗室檢查：總膽固醇TC 16.49 mmol/L（3.1～5.7 mmol/L），甘油三脂TG 0.86 mmol/L（0.57～1.7 mmol/L），低密度脂蛋白LDL12.46mmol/L（2.07～3.10 mmol/L），載脂蛋白A0.90（1～1.6g/L），載脂蛋白B2.5g/L（0.6～1.1g/L），血清脂蛋白（a）LP（a）483mg/L（0～ 300mg/L）。肝功能正常。右頸部皮損組織病理檢查：表皮輕度萎縮，真皮淺層血管周圍少量淋巴細胞及組織細胞浸潤，真皮淺中層見大量泡沫細胞浸潤，可見多核巨細胞（圖2）。根據(jù)患者皮損表現(xiàn)、血脂檢查結果及家族患病情況，診斷：家族性高膽固醇血癥伴彌漫性扁平黃瘤。治療：協(xié)同內分泌科醫(yī)師共同制定治療方案，首先對患者加強健康教育，督導其進行飲食結構調整，限制食物總熱量、選擇低脂、低膽固醇飲食，給予患者降脂藥物辛伐他汀20mg/d，晚間頓服。囑患者每3個月復查血脂，根據(jù)血脂水平，調整用藥。因右眼瞼部皮損影響容貌，根據(jù)患者要求，予以手術切除。已隨訪3年，患者原有皮膚橙黃色斑塊趨于穩(wěn)定，但未見明顯消退。

2 討論

彌漫性扁平黃瘤為黃瘤病的一種特殊類型，1962年由Altman等首次報道[1]，相對少見，其臨床特點表現(xiàn)為扁平橘黃或棕黃色斑塊和結節(jié)，對稱泛發(fā)。多見于中老年人，預后較好。本病多伴發(fā)于高脂血癥，亦可見于血脂正常的個體[2]。

黃瘤病患者多伴有高脂蛋白血癥。由基因缺陷所致的血脂異常，具有家族聚集性、并有明顯遺傳傾向者，稱為家族性脂蛋白異常血癥。家族性高膽固醇血癥屬其中一型（familial hypercholesterolemia，F(xiàn)H），是一種常染色體顯性單基因遺傳性疾病，目前已報道6種致病基因可引起FH，低密度脂蛋白受體（lowdensitylipoprotein receptor，LDLR）基因突變是FH的主要病理基礎。FH患者LDLR基因突變導致細胞膜表面LDLR減少或缺如，進而導致體內LDL代謝異常，機體代謝膽固醇能力降低，血漿膽固醇增高并沉積在不同的組織和器官，故常伴有全身黃色瘤和早發(fā)冠心病等血管并發(fā)癥[3,4]。家族性高膽固醇血癥屬高脂蛋白血癥Ⅱ型，包括Ⅱa和Ⅱb兩個亞型，Ⅱa型患者只有高β-脂蛋白血癥，而前β-脂蛋白正常，多數(shù)患者血清TC增高而TG正常，而Ⅱb型者β和前β-脂蛋白均增高，血清TC和TG也增高[5]。本例患者幼年發(fā)病，皮疹表現(xiàn)為彌漫性扁平黃瘤，其TC、LDL明顯升高，而TG正常，且父母均存在血脂異常，考慮為高脂蛋白血癥Ⅱa型，符合家族性高膽固醇血癥伴彌漫性扁平黃瘤病診斷。此前，筆者曾報道1例具有多種類型皮損表現(xiàn)的黃瘤病，該患者雖與本例同屬黃瘤病范疇，但在臨床表現(xiàn)及發(fā)病機制方面均存在差異。該患者同時具有掌紋黃瘤和結節(jié)性發(fā)疹性黃瘤等多種黃瘤病表現(xiàn)，但無扁平黃瘤表現(xiàn)，血脂檢查表現(xiàn)為TG、TC、VLDL、LDL均明顯升高，結果支持家族性高脂蛋白血癥Ⅲ型診斷[6]。

本患者入院后，給予他汀類降血脂藥物，對眼瞼部影響美觀的皮損予以手術切除、其他皮損未予特殊處理。本病的預后與發(fā)病的年齡、血管損害的范圍和部位有關；治療上，首先應對患者加強健康教育，督導其進行飲食結構調整，限制食物總熱量、選擇低脂、低膽固醇飲食，增加有規(guī)律的體力活動，控制體重等。此類患者的調脂藥物治療一般為長期、甚至是終生，所以應囑患者定期監(jiān)測血脂，根據(jù)檢測結果，階段性給予降脂藥物，如他汀類降脂藥物等。另外，應密切監(jiān)測此類患者可能并發(fā)的內科疾病，如早發(fā)性和進展迅速的心腦血管和周圍血管病變[7]?；颊叩钠p多為泛發(fā)存在，因此，筆者認為整形外科或激光治療技術可嘗試性用于暴露部位存在皮損且影響容貌者，而對于隱蔽部位皮損的處理應審慎進行，避免過度醫(yī)療或造成醫(yī)源性損傷。

[1]Altman J, Winkelmann RK. Diffuse normolipemic plane xanthoma: generalized xanthelasma [J]. Arch Dermatol 1962,85:633-640.

[2]敖俊紅, 楊希川, 鐘白玉, 等. 泛發(fā)性扁平黃瘤1例 [J]. 中國皮膚性病學雜志, 2008, 5(22):307-308.

[3]Havel RJ. Familial dysbetalipoproteinemia. New aspects of pathogenesis and diagnosis [J]. Med Clin North Am, 1982,66(2): 441-454.

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[5]成瓊輝, 王元元, 吳先林, 等. 以扁平黃瘤為主要皮損的家族性高膽固醇血癥性黃瘤病1例 [J]. 重慶醫(yī)學, 2009, 38(17): 2190.

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[7]陸再英, 鐘南山. 內科學 [M]. 7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:799- 806.