主動脈后型左腎靜脈解剖變異的64層CT血管成像

諸靜其 郝楠馨 張 蕾 潘海虹

正常左腎靜脈主干由2～4支分支在出腎門之前匯合成1支,穿越腹主動脈與腸系膜上動脈之間的間隙匯入下腔靜脈,主動脈后型左腎靜脈解剖變異比較少見,文獻報道發(fā)生率為5.1%～6.8%[1,2],主動脈后型左腎靜脈解剖變異對于腎臟手術、腎移植供腎的選擇以及某些泌尿系統疾病的診斷(如后胡桃夾綜合征)具有重要的臨床意義,目前國內外應用多層螺旋CT對此進行研究的文獻樣本量不夠大,而且變異類型命名不統一、分類或分型相對簡單,容易造成一些變異類型的混淆[1-3]。本研究通過64層螺旋CT血管成像(CTA)對主動脈后型左腎靜脈解剖變異的研究,探討主動脈后型左腎靜脈解剖變異的類型及其臨床意義。

方 法

1.病例資料

所有2006年9月～2010年8月在我院行腹部動脈或腎動脈CTA檢查的患者。排除標準:年齡＜18周歲;內臟轉位;腎臟先天性發(fā)育異常;患有腎臟疾病(除外不影響腎功能及腎血管觀察的腎囊腫);腹主動脈病變影響觀察腎動脈;腹部其他臟器或腹膜后病變以及心功能不全影響腎灌注或腎靜脈回流。符合上述要求的研究對象共500例,其中男256例,女244例。年齡20～94歲,平均 57歲。

2.影像檢查方法和圖像后處理

應用Philips Brilliance 64層螺旋CT,Ulrich高壓注射器。在腹主動脈起始部設立監(jiān)測點 (閾值為200Hu),啟動監(jiān)測掃描,到達閾值時開始掃描,掃描范圍從膈頂至髂嵴,動脈期掃描結束后15s行靜脈期掃描,層厚0.90mm,層間距 0.45mm,電壓 120kV,電流250mA,探測器寬度64×0.625mm,球管旋轉速度0.75s/轉,螺距1.172,經肘前靜脈團注非離子型對比劑碘普羅胺(370m g/ml,1.2m l/kg體重),注射速度3.5～4.0m l/s,注射完畢后以生理鹽水20m l沖洗。

所有數據傳送至后處理工作站應用CT viewer軟件進行容積再現(VR)、最大密度投影(MIP)和多平面重組(MPR),重組中用自動或人工方法去掉肋骨和脊柱等影響腎血管觀察的部分。

3.影像分析

由2名副主任醫(yī)師以上職稱的放射診斷醫(yī)師在工作站上進行獨立閱片,觀察圖像質量(包括左腎靜脈主干及分支顯示情況)和主動脈后型左腎靜脈解剖變異的類型,觀察結果如不一致,則通過討論達成統一。

4.統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件包,將男性和女性的主動脈后型左腎靜脈解剖變異發(fā)生率行χ2檢驗。

結 果

1.圖像質量

500 例患者均獲得滿意圖像,靜脈期左腎靜脈主干及分支均勻顯影。

圖1 女性,40歲,ⅠA型(RLRV)。VR(A)示1支左腎靜脈主干出腎門后橫行經過腹主動脈后方匯入下腔靜脈,近端增粗;MPR(B)示左卵巢靜脈擴張。

圖2 女性,74歲,IB型(RLRV)。VR示左腎靜脈主干先斜向右下行走一段距離后再橫行經過左髂總動脈后方匯入左髂總靜脈。圖3 女性,54歲,ⅡA型(CLRV)。VR示左腎靜脈主干出腎門后分叉成兩支,前支按正常途徑行走,后支先斜向右下行走一段距離后再橫行經過腹主動脈后方匯入下腔靜脈。圖4 男性,62歲,ⅡA型(CLRV)。VR示左腎靜脈主干出腎門后分叉成兩支,前支按正常途徑行走,后支先斜向右下行走一段距離后再橫行經過腹主動脈后方匯入下腔靜脈,左側腎門另發(fā)出一支靜脈分支經腹主動脈后方匯入下腔靜脈。

2.主動脈后型左腎靜脈的解剖變異

36例顯示主動脈后型左腎靜脈解剖變異,變異發(fā)生率為 7.2%(36/500),其中男16例,女20例,年齡20～94歲,平均58歲,男性和女性的變異發(fā)生率分別為6.3%(16/256)和8.2%(20/244),兩者差異無統計學意義(χ2=0.709,P＞0.05)。具體解剖變異類型如下:

Ⅰ型即主動脈后左腎靜脈,共15例。其中IA型13例,表現為僅有1支左腎靜脈主干出腎門后橫行經過腹主動脈后方匯入下腔靜脈,左腎靜脈主干管腔明顯局限性變窄,近端增粗,其中1例左卵巢靜脈擴張(圖1),1例左腎靜脈主干周圍側支靜脈增多;IB型2例,表現為僅有1支左腎靜脈主干先斜向右下行走一段距離后再橫行經過左髂總動脈后方匯入左髂總靜脈,左腎靜脈主干管腔明顯局限性變窄,近端增粗(圖2)。Ⅱ型即環(huán)主動脈左腎靜脈,共17例。其中ⅡA型8例,表現為左腎靜脈主干出腎門后分叉成前、后兩支,前支按正常途徑行走,7例后支先斜向右下行走一段距離后再橫行經過腹主動脈后方獨立匯入下腔靜脈 (圖3),其中1例左側腎門另發(fā)出一支靜脈分支經腹主動脈后方匯入下腔靜脈(圖4),1例起源于左腎下極的一支靜脈分支經腹主動脈后方匯入下腔靜脈,另1例后支再分兩支經過腹主動脈后方獨立匯入下腔靜脈 (圖5);ⅡB型9例,表現為兩條左腎靜脈獨立自腎門發(fā)出,前支按正常途徑行走,1例后支在同水平經過腹主動脈后方匯入下腔靜脈,6例后支先斜向右下行走一段距離后再橫行經過腹主動脈后方獨立匯入下腔靜脈,1例后支先斜向右下行走一段距離后再橫行經過左髂總動脈后方匯入左髂總靜脈(圖6),另1例后支再分兩支經過腹主動脈后方獨立匯入下腔靜脈(圖7)。Ⅲ型即異常回流分支,共4例,均表現為左腎靜脈主干正常匯入下腔靜脈,其中3例起源于左腎下極的靜脈分支經腹主動脈后方匯入下腔靜脈(圖8),另1例起源于左腎下極的靜脈分支在左髂總動脈后方匯入左髂總靜脈。

圖5 男性,54歲,ⅡA型(CLRV)。VR示左腎靜脈主干出腎門后分叉成兩支,前支按正常途徑行走,后支再分兩支(細支在上,粗支在下)經過腹主動脈后方獨立匯入下腔靜脈。圖6 男性,52歲,ⅡB型(CLRV)。VR示一條左腎靜脈自腎門發(fā)出按正常途徑行走匯入下腔靜脈,另一條左腎靜脈自腎門發(fā)出先斜向右下行走一段距離后再橫行經過左髂總動脈后方匯入左髂總靜脈。

圖7 男性,20歲,ⅡB型(CLRV)。MPR(A)示一條左腎靜脈自腎門發(fā)出按正常途徑行走匯入下腔靜脈; 另一個水平的MPR(B)示另一條左腎靜脈自腎門發(fā)出再分兩支經過腹主動脈后方獨立匯入下腔靜脈。圖8 男性,51歲,Ⅲ型(異?；亓鞣种?。VR示起源于左腎下極的一支靜脈分支經腹主動脈后方匯入下腔靜脈。

討 論

1.主動脈后型左腎靜脈解剖變異類型

目前,國內外文獻報道的有關主動脈后型左腎靜脈解剖變異類型的命名不統一,國內有學者分成主動脈周圍型和完全性主動脈后位型[1,2],也有學者分成環(huán)主動脈左腎靜脈(circumaortic left renal vein,CLRV)和主動脈后左腎靜脈(retroaortic left renal vein,RLRV)[3],K araman等[4]則分成4類:①RLRV在正常位置匯入下腔靜脈;②RLRV在L 4～L5水平匯入下腔靜脈;③CLRV;④RLRV匯入左髂總靜脈。本研究參考以上分類方法,通過64層螺旋CTA研究500例患者的左腎靜脈解剖,提出將主動脈后型左腎靜脈解剖變異類型分成3型,覆蓋的變異類型更全面,容易記憶、理解。具體分型方法如下:

Ⅰ型即 RLRV,又分A、B亞型。IA型即僅有1支左腎靜脈主干出腎門后橫行經過腹主動脈后方匯入下腔靜脈,也可先斜向右下行走一段距離后再橫行經過腹主動脈后方匯入下腔靜脈;IB型,即僅有1支左腎靜脈主干先斜向右下行走一段距離后再橫行經過左髂總動脈后方匯入左髂總靜脈。Ⅱ型即CLRV,又分A、B亞型。ⅡA型即左腎靜脈主干出腎門后分叉成前、后兩支,前支按正常途徑行走,后支可在同水平經過腹主動脈后方匯入下腔靜脈,也可先斜向右下行走一段距離后再橫行經過腹主動脈后方匯入下腔靜脈,少數伴有腎門或腎下極另發(fā)出一支靜脈分支經腹主動脈后方匯入下腔靜脈,極少數后支再分兩支經過腹主動脈后方獨立匯入下腔靜脈;ⅡB型即兩條左腎靜脈獨立自腎門發(fā)出,前支按正常途徑行走,后支在同水平經過腹主動脈后方匯入下腔靜脈,也可先斜向右下行走一段距離后再橫行經過腹主動脈后方獨立匯入下腔靜脈,少數先斜向右下行走一段距離后再橫行經過左髂總動脈后方匯入左髂總靜脈,極少數后支再分兩支經過腹主動脈后方獨立匯入下腔靜脈。Ⅲ型即異?；亓鞣种?表現為左腎靜脈主干正常匯入下腔靜脈,起源于左腎下極的靜脈分支經腹主動脈后方匯入下腔靜脈,也可在左髂總動脈后方匯入左髂總靜脈。

本組主動脈后型左腎靜脈解剖變異的發(fā)生率為7.2%,略高于文獻報道[1,2],男性和女性的主動脈后型左腎靜脈解剖變異發(fā)生率差異無統計學意義,國內外文獻未見相關統計報道。本組Ⅰ型的發(fā)生率為3%(15/500),符合文獻報道的2.3%～3.7%[4-6],ⅠA型占絕對多數,左腎靜脈主干多匯入下腔靜脈,少數匯入左髂總靜脈。Ⅱ型的發(fā)生率為3.4%(17/500),與國外文獻報道的0.9%～6.3%相符[4-6],A、B型數量相當,極少數后支匯入左髂總靜脈,后支多為一支,本型有2例后支再分叉成兩支,這種情況非常少見,另有2例為ⅡA型伴腹主動脈后左腎靜脈分支,后者來源于腎門或腎下極,非常罕見,均未見相關文獻報道。Ⅲ型的發(fā)生率為0.8%(4/500),國內外文獻罕見報道,靜脈分支多數起源于左腎下極匯入下腔靜脈,極少數匯入左髂總靜脈。因此,針對腎靜脈CTA檢查,筆者有以下幾點建議:①掃描范圍應至髂嵴,避免顯示不全向下走行匯入下腔靜脈或左髂總靜脈的左腎靜脈主干或異?；亓鞣种?②部分左腎靜脈分支迂曲、纖細,有時容易與左側性腺靜脈及腰靜脈混淆,需薄層 (層厚＜1mm)觀察并結合重建圖像仔細辨認;③觀察圖像時應首先尋找有無正常走行的左腎靜脈,如存在,則可能為Ⅱ型或Ⅲ型,仔細觀察主動脈與脊柱之間靜脈分支的起源、走行、數目、有無再分支、有無明顯受壓以及側支靜脈形成,如未見到正常走行的左腎靜脈,則絕大多數為Ⅰ型,應從腎門尋找左腎靜脈,順其走行觀察匯入點、有無明顯受壓以及側支靜脈形成。

2.觀察主動脈后型左腎靜脈解剖變異的臨床意義

①術前充分了解有無主動脈后型左腎靜脈解剖變異,對于腎臟手術、腎移植供腎的選擇有重要的臨床意義,有助于指導術者制定最佳的手術方案,避免左腎變異靜脈誤切、誤扎,減少手術并發(fā)癥[3,7],如必須選擇有靜脈解剖變異的左腎作為供腎,腎移植時需對所有的腎靜脈分別進行吻合,以免靜脈回流障礙導致手術失敗。②主動脈后左腎靜脈主干或分支均走行于主動脈和脊柱之間的間隙,容易受到兩者的擠壓引起回流障礙稱后胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome,NCS)[8,9],是臨床不明原因的血尿或蛋白尿的病因之一,CT上表現為主動脈后左腎靜脈主干或分支受壓,近端增粗,其屬支包括左側性腺靜脈、腎上腺靜脈及腰靜脈曲張,嚴重時可影響腎功能,需進行手術校正。Koc等[10]發(fā)現女性中左腎靜脈變異組(包括RLRV和CLRV)盆腔靜脈曲張和左卵巢靜脈反流的發(fā)生率顯著高于左腎靜脈正常組。Karaman等[4]發(fā)現65%(44/68)的 RLRV伴有血尿、腹痛和左性腺靜脈曲張等泌尿系統癥狀,其中16例顯示了RLRV受壓的CT征象,而非癥狀組中僅有3例RLRV顯示了受壓征象,兩組差異有統計學意義。本組15例Ⅰ型的左腎靜脈主干均有明顯的局限性狹窄,其中1例出現左卵巢靜脈擴張,1例周圍側支靜脈增多,同時臨床上出現蛋白尿,其余各型主動脈后左腎靜脈分支部分因管腔略粗或主動脈和脊柱之間的間隙略窄而有輕度局限性狹窄表現。③門脈高壓行左腎靜脈分流術時,如選擇主動脈后左腎靜脈主干或分支作為分流靜脈,可能會影響手術效果。④腎靜脈癌栓是腎癌比較常見的并發(fā)癥及分期的重要指標,應仔細觀察可能存在的主動脈后型左腎靜脈解剖變異,避免遺漏造成錯誤分期從而影響治療方案的選擇。

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