腹橫筋膜加強修補在腹股溝疝修補術中的作用

樊盛軍

目前腹股溝疝的治療以應用補片的無張力修補替代傳統(tǒng)的手術方式［1］。但對于其中后壁缺損較大的疝，是單純應用補片修補為好，還是予以加強腹橫筋膜修補再應用補片，一直存在爭議。我院總結2002—2010年242例腹股溝疝患者的臨床資料，分析腹橫筋膜加強修補在治療腹股溝疝的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2002—2010年我院收治的腹股溝疝患者242例 (256側)為研究對象，其中男230例，女12例;年齡38～91歲，平均 (62.31±7.31)歲，病程2個月～17年。均為腹股溝初發(fā)疝，無嵌頓疝及復發(fā)疝，其中單側疝228例，雙側疝14例。合并高血壓或冠心病72例，前列腺增生45例，糖尿病44例，慢性支氣管炎29例。

1.2 分組 隨機分成2組，A組121例(128側)，其中男116例，女5例;年齡40～88歲，平均 (63.30±7.88)歲。依據(jù)中華外科學會疝和腹壁外科學組腹股溝疝分類方法，I型32例 (34側)，Ⅱ型52例 (55側)，Ⅲ型37例 (39側)。行平片結合加強腹橫筋膜修補。B組121例(128側)，其中男114例，女7例;年齡38～91歲，平均 (61.72±7.64)歲。，I型30例 (32側)，Ⅱ型55例 (58側)，Ⅲ型36例 (38側)。行單純平片無張力修補。兩組患者男女比例、年齡及腹股溝疝類型具有均衡性。手術由同組醫(yī)師完成。隨訪時間均超過1年，平均15個月。1.3 修補材料 平片為德國貝朗及美國Gore公司成型疝補片，成分為單絲聚丙烯或膨體聚四氟乙烯。

1.4 手術方法 A組行平片結合加強腹橫筋膜修補，常規(guī)切口，游離精索，充分游離預修補解剖層面，注意保護神經(jīng)，尋及疝囊并游離至高位，常規(guī)不高位結扎疝囊，個體化處理疝囊分為單純內(nèi)翻、荷包縫合內(nèi)翻，如疝囊較大，則橫斷，遠端止血曠置，近端縫合內(nèi)翻。對于Ⅰ、Ⅱ型疝，術中自精索后內(nèi)環(huán)口下方探明腹橫筋膜裂隙大小，不必剪開腹橫筋膜，用1號絲線間斷縫合或“8”字縫合腹橫筋膜裂隙使內(nèi)環(huán)口可容一示指尖通過不至于卡壓精索為止。對于Ⅲ型疝，因內(nèi)環(huán)明顯擴大或腹橫筋膜極薄弱松弛，單純縫合腹橫筋膜沒有意義，可將內(nèi)環(huán)口下方腹橫筋膜裂隙內(nèi)外側腹內(nèi)斜肌、腹股溝韌帶延伸的筋膜樣組織縫合，同樣使內(nèi)環(huán)口可容一示指尖通過，縮窄成形。將補片裁減適當大小，平鋪于精索后腹股溝管后壁，周圍與恥骨筋膜、聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶間斷縫合，至精索處剪開重疊包繞精索縫合，精索與補片間留一小指尖間隙，重建內(nèi)環(huán)口。修補牢靠后，逐層關閉切口。B組除不加強縫合后壁腹橫筋膜裂隙外，余操作同A組。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用(x—±s)表示，兩組間比較采用U檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者手術時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術后疼痛及異物感比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);B組復發(fā)率較A組明顯增多，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05，見表1)。A組出現(xiàn)尿潴留6例，陰囊積液3例，切口周圍腫脹積液2例。術后疼痛持續(xù)時間平均6 d，其中最長1例為3個月。腹股溝異物樣不適感3個月內(nèi)均消失。B組尿潴留7例，陰囊積液2例，切口積液1例。術后疼痛持續(xù)時間平均7 d，最長1例為6個月。異物感最長6個月消失。

3 討論

自20世紀80年代起Lichtenstein等［2］和 Rutkow 等［3］相繼采用人工材料平片和網(wǎng)塞治療腹股溝疝，使疝復發(fā)率降低。根據(jù)文獻報道，傳統(tǒng)疝修補術后復發(fā)率一般在10%左右［4］，復發(fā)疝修補術后復發(fā)率可超過20%［5］，而無張力疝修補術后復發(fā)率為1.3% ～5.8%［6］。無張力疝修補術已替代傳統(tǒng)的手術方式，成為目前疝治療的常規(guī)術式［7］。盡管如此，臨床治療中發(fā)現(xiàn)，無張力修補術仍有需改進之處，如術后異物感強，仍存在一定復發(fā)率等。單純平片修補在后壁缺損巨大情況下不盡滿意，而應用充填式無張力疝修補術，因其立體結構，異物感較強，術后有不適感［8］。有報道對于Ⅲ型患者，有時需要使用2～3個網(wǎng)塞，也難以避免復發(fā)［9］。針對上述情況，本研究均采用筋膜前平片式修補術，同時對于部分后壁缺損患者采用腹橫筋膜加強修補的方式，取得了滿意的療效。

無張力修補術較傳統(tǒng)手術之所以復發(fā)率明顯降低，其理論基礎是認為腹股溝疝的病因是腹股溝管后壁的解剖缺損。根據(jù)2003年中華醫(yī)學會外科分會疝和腹壁學組修訂的成人腹股溝疝分型，腹股溝疝分為4型［10］:(1)I型:疝環(huán)缺損直徑≤1.5 cm，疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整;(2)Ⅱ型:疝環(huán)缺損最大直徑1.5～3.0 cm，疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在，但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整;(3)Ⅲ型:疝環(huán)缺損直徑≥3.0 cm。疝環(huán)周圍腹橫筋膜薄而無張力，或已萎縮，腹股溝管后壁缺損;(4)Ⅳ型:復發(fā)疝。

表1 兩組手術效果比較Table 1 Comparison of surgical outcome between two groups

通過分型，可以看出，內(nèi)環(huán)和腹橫筋膜的缺損和薄弱在疝形成中的重要性。如果應用網(wǎng)塞填補較大的內(nèi)環(huán)而不是縮小缺損的內(nèi)環(huán)，應用多個網(wǎng)塞也不能避免復發(fā)［9］。另一方面，只應用平片修補后壁而不改善腹橫筋膜的薄弱，對于較大后壁缺損的疝不夠可靠［11］。本組3例復發(fā)均為Ⅲ型疝，而Ⅲ型疝中內(nèi)環(huán)的擴大、腹橫筋膜的缺損更明顯。

腹橫筋膜修補在既往的傳統(tǒng)手術中已成為共識，其代表是shouldice手術。其精髓就是把腹橫筋膜重疊縫合，復發(fā)率也下降至1%～2%，這說明腹橫筋膜在疝修補中的重要性。在無張力修補術的廣泛應用之后，腹橫筋膜修補的重要性提及不多，主要因為無張力修補術理論強調(diào)修補的無張力性。后壁缺損的相互縫合可能會成為有張力的修補。在應用無張力修補術中加強腹橫筋膜的修補仍有必要性。

首先，內(nèi)環(huán)作為斜疝經(jīng)過的第一個關口，其和腹橫筋膜的解剖關系密切。腹橫筋膜的概念在1840年由Cooper年提出。現(xiàn)代解剖認為腹橫筋膜是腹壁深層內(nèi)腹筋膜的一部分，前貼腹橫肌，后襯于腹膜，斜疝患者腹膜鞘狀突開放，腹膜漏斗頸部即疝囊頸，腹橫筋膜漏斗的外部即內(nèi)環(huán)。故內(nèi)環(huán)就位于腹橫筋膜層，是腹橫筋膜層因疝囊突出最先出現(xiàn)病理變化的解剖結構，Christopher認為即便是小的斜疝也必須修補內(nèi)環(huán)［12］。內(nèi)環(huán)內(nèi)側覆蓋著腹橫筋膜懸韌帶和凹間韌帶，同時還有精索、輸精管斜行經(jīng)內(nèi)環(huán)內(nèi)側。這些結構阻擋了疝囊不易自此外突。外側部分薄弱，為斜疝的好發(fā)部位。只有縫合了腹橫筋膜裂口，才能縮小擴大的內(nèi)環(huán)口，也就關閉了疝復發(fā)的閘門。所以修補斜疝首先應增強內(nèi)環(huán)的外側區(qū)，未修補內(nèi)環(huán)，亦即未能糾正或關閉疝發(fā)生的缺損部位。該處受到的腹壓最大，為術后疝復發(fā)保留了基礎。

其次，腹橫筋膜的加強修補并未產(chǎn)生額外的張力。本研究結果顯示，無張力修補術的復發(fā)主要存在于Ⅲ型疝。Ⅲ型疝的腹橫筋膜松弛、薄弱，無張力，內(nèi)環(huán)口明顯擴大，已經(jīng)不符合正常生理狀態(tài)。術中將腹橫筋膜重疊縫合，原則是宜松不宜緊，達到縮小內(nèi)環(huán)目的恢復正常解剖狀態(tài)即可?？p合松弛的腹橫筋膜并未增加明顯張力。仍符合無張力修補原則。

第三，有學者認為，無張力修補術已經(jīng)可替代以shouldice手術為代表的加強腹橫筋膜修補的手術方式。是腹股溝疝手術的“金標準”［13］。本研究認為兩者不是替代關系，而是相互補充關系。在后壁缺損較小的I型、Ⅱ型疝，腹橫筋膜張力正常，單純應用補片即可。對于腹后壁缺損較大的Ⅲ型疝，腹橫筋膜已失去應有的作用，單純應用平片修補腹橫筋膜前面，必將留下其后內(nèi)環(huán)口巨大缺損的隱患。不少學者對于這種情況傾向于使用網(wǎng)塞等裝置充填內(nèi)環(huán)，但其立體結構和較硬的材質(zhì)增加了術后不適感。為解決此問題，Gilbert等［14］發(fā)明了普理靈疝裝置 (PHS)，可同時修補腹橫筋膜背面組織，雖可修補巨大疝，但其缺點是對于與周圍組織粘連緊密的疝操作困難，筋膜后雙層網(wǎng)片與腹壁修復網(wǎng)片輕量化的趨勢相悖。正如目前多數(shù)觀點認為，腹橫筋膜前單純平片修補適用于后壁缺損較小的疝修補，而對于后壁缺損較大的疝應慎用。本研究結果也證實這點，尤其是Ⅲ型疝，單純應用平片復發(fā)率較高。本組5例復發(fā)均為Ⅲ型疝。在應用平片修補時直接加強縫合腹橫筋膜即可解決上述問題。

綜上所述，腹橫筋膜加強修補進一步降低了無張力修補術的復發(fā)率，擴大了平片治療巨大疝的適用范圍和可靠性，符合現(xiàn)代疝理論和無張力疝修補概念，是無張力疝修補術的有力補充。

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