老年人對(duì)沖性腦挫裂傷致急性腦腫脹預(yù)后因素分析

賈叢林，張 斌，管國(guó)平

近年來(lái)生活水平的提高，城市化發(fā)展，老齡化社會(huì)的來(lái)臨，老年人顱腦損傷的發(fā)生率在逐年增加，由于老年人肢體靈活性較差，當(dāng)發(fā)生車禍及損傷時(shí)，傷情較重，而在顱腦損傷中，老年人對(duì)沖性顱腦損傷 (contrecoup injury of brain)發(fā)生率較高，即創(chuàng)傷的對(duì)沖部位發(fā)生損傷，以枕部著力的減速傷最多見(jiàn)，其次為頭側(cè)方著力的減速傷，由于解剖特點(diǎn)決定多發(fā)生額葉或顳葉的腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫，易繼發(fā)急性腦腫脹而引起腦的二次損傷，預(yù)后不佳，現(xiàn)就其預(yù)后不良因素總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2010年6月我院收治的額葉和 (或)顳葉腦挫裂傷并發(fā)急性腦腫脹51例手術(shù)患者為研究對(duì)象，其中男42例，女9例;年齡:17～80歲，平均57.2歲。交通傷37例，摔倒傷10例，墜落傷4例。其中＞65歲者16例。

1.2 顱腦損傷情況 患者傷后均有不同程度額葉和 (或)顳葉腦挫裂傷，原發(fā)昏迷時(shí)間不確定，其中昏迷時(shí)間＜2 h的患者8例，占15.7%，格拉斯哥昏迷量表 (GCS)評(píng)分13～15分。昏迷時(shí)間2～6 h 29例，占56.9%，GCS評(píng)分9～12分。原發(fā)昏迷時(shí)間＞6 h，GCS評(píng)分3～8分14例，占27.4%。伴有腦內(nèi)血腫24例，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血22例，伴有顱骨骨折10例，伴有硬膜下血腫9例，伴有硬膜外血腫3例，同時(shí)伴有以上兩種情況者31例，老年患者均經(jīng)顱腦CT掃描證實(shí)腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫及顱骨骨折的存在。51例患者術(shù)前GCS評(píng)分均為3～8分。

1.3 急性腦腫脹判定標(biāo)準(zhǔn) 以傷后5 d內(nèi)出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高并經(jīng)CT掃描證實(shí)腦挫傷部位水腫明顯，腦室系統(tǒng)縮小，腦基底池及環(huán)池閉合;大面積腦挫裂傷者局部病變明顯，出現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)移位，并短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)昏迷、腦疝等癥狀為判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 治療方法 具有手術(shù)指征的患者急診開(kāi)顱手術(shù)去除部分顱骨減輕顱內(nèi)壓力，并清除顱內(nèi)血腫及壞死破碎的腦組織，術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)治療，常規(guī)應(yīng)用甘露醇、甘油果糖脫水，補(bǔ)液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保持血?dú)?、水、電解質(zhì)、血糖等的代謝平衡，保持呼吸道通暢，防止肺部感染等并發(fā)癥，給與足夠的營(yíng)養(yǎng)支持、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。

1.5 GOS生存質(zhì)量評(píng)級(jí) Ⅰ級(jí):死亡，Ⅱ級(jí):植物狀態(tài)，Ⅲ級(jí):重殘，Ⅳ級(jí):中殘，Ⅴ級(jí):良好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 單向有序資料采用秩和檢驗(yàn)，p＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同年齡的急性腦腫脹術(shù)后患者格拉斯哥預(yù)后評(píng)分 (GOS)評(píng)級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (H=9.57，p＜0.01，見(jiàn)表1)。

表1 急性腦腫脹術(shù)后患者年齡與預(yù)后的關(guān)系(例)Table 1 The relationship of the age and the prognosis of the postoperative patients with traumatic brain swelling

3 討論

我國(guó)老年人是指＞65歲的老人，由于老年人腦組織有不同程度的萎縮，顱內(nèi)壓力相對(duì)較低，腦組織與顱骨間隙增大，當(dāng)發(fā)生顱腦損傷時(shí)，由于腦組織的移動(dòng)范圍較年輕人幅度大，而由于前中顱窩底的解剖特點(diǎn)是凸凹不平，從而容易引起額葉及顳葉腦組織損傷，以腦挫裂傷多見(jiàn)，更由于老年人腦血管壁彈性較差，血管壁硬化更易破裂出血而引起腦內(nèi)血腫，同時(shí)由于腦表面的損傷而出現(xiàn)硬膜下血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血。根據(jù)顱腦損傷的程度不同，腦組織腫脹的范圍也不同，局限性腦損傷多表現(xiàn)為一側(cè)額葉及顳葉挫傷腫脹，或雙側(cè)額葉腦挫裂傷腫脹并腦內(nèi)血腫出現(xiàn)，影像學(xué)上表現(xiàn)為局灶性腦腫脹，此類患者由于顱內(nèi)壓力的不均等，容易出現(xiàn)腦疝，故應(yīng)早期診斷，盡早開(kāi)顱手術(shù)，往往手術(shù)能夠挽救生命，達(dá)到預(yù)期效果。而另一種腦腫脹為彌漫性腦腫脹，表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球腦組織廣泛性腫脹，腦池和腦室受壓、縮小或消失，出現(xiàn)彌漫性軸索損傷，并在腦組織內(nèi)出現(xiàn)小灶狀挫傷灶及點(diǎn)狀出血，常不伴有顱內(nèi)血腫等占位效應(yīng)，由于病情特點(diǎn)，無(wú)開(kāi)顱手術(shù)指征，即使開(kāi)顱去骨瓣減壓手術(shù)，手術(shù)效果較差。在腦外科術(shù)中發(fā)生的急性腦腫脹，如排除對(duì)側(cè)腦組織出血等因素，稱為減壓性腦腫脹，其發(fā)生與腦受壓時(shí)間密切相關(guān)，腦受壓時(shí)間越長(zhǎng)，腦腫脹出現(xiàn)越快、越嚴(yán)重，病死率越高。急性顱內(nèi)血腫傷后2 h以內(nèi)手術(shù)很少出現(xiàn)腦腫脹，若超過(guò)6 h病死率可增至90%［1］。腦腫脹發(fā)生的病理生理特點(diǎn)是由于腦挫裂傷時(shí)腦水腫加重，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，腦灌注壓降低，導(dǎo)致腦缺血缺氧，腦耗氧增加血－腦脊液屏障破壞，血管源性腦水腫及細(xì)胞毒性腦水腫加重腦腫脹發(fā)生，從而出現(xiàn)腦缺氧－腦水腫－顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)。Xi等［2］認(rèn)為腦挫裂傷后腦內(nèi)血管損傷，血管反應(yīng)性下降，小血腫使局部腦血流再度下降，腦內(nèi)自由基產(chǎn)生增多，清除自由基能力下降，易造成繼發(fā)性腦損傷，水腫加重，從而使腦灌注壓突破(NPPB)，腦組織突然充血、腫脹、崩裂、出血。而Kiening等［3］認(rèn)為顱腦損傷后血－腦脊液屏障破壞、血管痙攣及機(jī)體釋放的許多內(nèi)源性損害因子均可導(dǎo)致和加重腦組織缺血缺氧，以往的文獻(xiàn)報(bào)道中提到重型腦損傷后，早期腦缺血缺氧的發(fā)生率高達(dá)90%以上，由于腦組織早期缺血，可繼發(fā)性發(fā)生腦腫脹。重度廣泛腦實(shí)質(zhì)挫裂傷可產(chǎn)生急性高血糖反應(yīng)及高乳酸血癥，是影響急性腦腫脹患者預(yù)后的重要因素之一［4］。而傷后出現(xiàn)兒茶酚胺、血管內(nèi)皮素等內(nèi)源性有害因子的生成和釋放，包括腦損傷時(shí)刺激藍(lán)斑，釋放大量腎上腺素、去甲腎上腺素，并在腦組織內(nèi)積聚，可導(dǎo)致神經(jīng)元過(guò)度興奮，代謝亢進(jìn)和耗能加速，由于神經(jīng)元興奮出現(xiàn)能量耗竭，三磷酸腺苷酶抑制和細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+潴留而發(fā)生水腫，使神經(jīng)元損害加重［5］。同時(shí)，這些內(nèi)源性物質(zhì)在腦內(nèi)釋放，加重腦內(nèi)血管痙攣至腦缺血、缺氧，從而導(dǎo)致急性腦腫脹。

本研究51例患者均開(kāi)顱血腫清除去大骨瓣減壓手術(shù)，術(shù)中規(guī)范化操作，清除血腫，切除壞死及破碎腦組織，術(shù)中腦腫脹嚴(yán)重者并發(fā)腦疝的病例施行內(nèi)減壓手術(shù)，術(shù)中沖洗用0.9%氯化鈉溶液溫度應(yīng)接近體溫，避免因水溫過(guò)低引起血管痙攣，從而導(dǎo)致術(shù)中腦灌注不足、回流障礙而再次引起腦腫脹。本組老年患者16例，占31.4%，本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后GOS評(píng)級(jí)是有差異的，即＞65歲患者的預(yù)后較差。由于老年人生理特點(diǎn)以及機(jī)體狀態(tài)等因素，心腦血管有不同程度的硬化，血管壁粥樣斑塊形成，管壁肌性組織損害，彈性及調(diào)節(jié)能力差;一旦損傷容易出血并不易制止，從而易形成腦內(nèi)血腫，而腦挫裂傷周邊腦組織也容易出現(xiàn)血管源性腦水腫，導(dǎo)致腦腫脹的發(fā)生。一些高齡的老年人，由于腦組織萎縮明顯，顱內(nèi)壓相對(duì)較低，一旦腦損傷導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高時(shí)，癥狀不明顯，一旦突破顱內(nèi)高壓臨界值，病情會(huì)急劇加重，腦腫脹及腦疝發(fā)生突然，為臨床搶救帶來(lái)一定的困難，即使采取手術(shù)等治療措施，病死率及致殘率仍較高［6］。因此，一旦有老年顱腦損傷患者就診，早期CT表現(xiàn)可能腦挫裂傷腦內(nèi)血腫不明顯，但多數(shù)數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)腦挫裂傷并明顯腦內(nèi)血腫，發(fā)病急，病情變化快，因此，臨床醫(yī)生在治療時(shí)對(duì)于老年患者要格外引起重視，早期生命體征監(jiān)護(hù)，改善通氣，增加血氧含量，隨時(shí)復(fù)查顱腦CT，如發(fā)現(xiàn)病情變化，有手術(shù)指征者應(yīng)盡早開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓手術(shù)，達(dá)到盡早搶救的目的，從而提高老年顱腦損傷患者的生活質(zhì)量。

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