老年高血壓患者脈壓差對(duì)腎臟損害的影響研究

吳紅紅，段 磊，山努佳，何 英

在原發(fā)性高血壓的治療過(guò)程中，脈壓?jiǎn)栴}越來(lái)越受到重視，其預(yù)測(cè)意義甚至大于收縮壓和舒張壓，是致心腦腎疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］，因此，脈壓對(duì)靶器官的損害作用不容忽視。高血壓一旦對(duì)腎臟造成損害，又可以因腎臟對(duì)體液的調(diào)節(jié)失衡以及血管活性物質(zhì)等代謝障礙，加劇高血壓的嚴(yán)重程度，并最終導(dǎo)致腎功能不全。本研究旨在探討原發(fā)性高血壓患者的脈壓與早期腎損害的關(guān)系，為有效控制高血壓及其并發(fā)癥提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2010年5月入住我院年齡≥50歲的原發(fā)性高血壓患者165例，根據(jù)2004年中國(guó)高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，除外繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重心律失常、心肌病、心臟瓣膜病、冠心病、糖尿病、嚴(yán)重肝腎疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及嚴(yán)重貧血等。根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，按患者24 h平均脈壓 (MPP)分為兩組，24 h MPP≥60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為A組67例，男52例，女15例;年齡61～86歲。B組98例 (24 h MPp＜60 mm Hg)，男77例，女21例;年齡60～90歲。另選同期健康體檢正常者30例為對(duì)照組 (C組)，24 h MPP 20～30 mm Hg，男24例，女6例;年齡60～84歲。3組受檢者性別、年齡間有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 患者入院后進(jìn)行全面檢查，詢問(wèn)吸煙史、高血壓病程及確診高血壓后的腦血管病患病史，測(cè)量身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù) (BMI)?？崭?2 h后抽肘靜脈血5 ml，全自動(dòng)生化儀檢驗(yàn)空腹血糖、總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)、尿酸、肌酐。用Cockcroft－Gault方程計(jì)算肌酐清除率 (CCR)。受檢者均測(cè)手指血餐后2 h血糖，并行24 h動(dòng)態(tài)血壓等檢查。高血壓患者檢查期間繼續(xù)服用降壓藥。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 采用El本尼式DS－250型全自動(dòng)便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，24 h血壓測(cè)量分為兩個(gè)階段，分別為晝間血壓 (6:00～22:00，每隔20 min測(cè)量1次);夜間血壓(22:00～6:00，每隔30 min測(cè)量1次)。計(jì)算機(jī)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)出24 h平均收縮壓 (24 h MSBP)、24 h平均舒張壓 (24 h MDBP)、24 h MPP。

1.2.3 尿清蛋白排泄率 (urinary albumin excretion rate，UAER)測(cè)定 受檢者留取24 h尿并記錄尿量，采用中國(guó)原子能科學(xué)研究院同位素研究所提供的放射免疫試劑盒測(cè)定UAER。

1.2.4 腎功能檢測(cè) 受檢者均進(jìn)行核素腎動(dòng)態(tài)顯像99mTc2D TPA，彈丸式靜脈注射顯影劑99mTc2DTPA，以SPECT儀行腎動(dòng)脈顯像，Gates法計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率 (GFR)，并以體表面積矯正。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用CHISS 2004統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，組間比較采用方差分析，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般臨床資料比較 A、B、C組吸煙率分別為33.3%、39.5%、46.7%，吸煙率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.56，P＞0.05)。3組年齡、BMI、空腹血糖、餐后2 h血糖、TC、TG、LDL－C、HDL－C、尿酸水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。A組與B組高血壓病程、服降壓藥時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 3組觀察指標(biāo)比較 3組24 h MSBP、24 h MDBP、24 h MPP、血清肌酐、UAER、GRF水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05)。其中A組和B組患者24 h MSBP、24 h MPP較C組明顯升高 (p＜0.05);與B組比較，A組患者上述指標(biāo)明顯升高 (p＜0.05);A組血清肌酐明顯高于B組和C組，24 h MDBP及GRF低于B組和C組 (p＜0.05)，B組和C組血清肌酐及24 h MDBP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表2)。

表1 3組一般臨床資料比較Table 1 Comparison of common clinical material in three groups

表1 3組一般臨床資料比較Table 1 Comparison of common clinical material in three groups

注:BMI=體質(zhì)指數(shù)，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL－C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL－C=高密度脂蛋白膽固醇

組別 例數(shù) 年齡(歲)BMI(kg/m2)高血壓病程(年)服降壓藥時(shí)間(年)空腹血糖(mmol/L)餐后2 h血糖(mmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL－C(mmol/L)HDL－C(mmol/L)尿酸(μmol/L)A組 67 76.5±6.6 23.8±3.0 17.7±7.4 15.9±6.5 5.7±0.9 6.9±0.5 4.8±0.9 1.6±0.7 3.0±0.9 1.3±0.4 366.2±78.0 B組 98 75.5±9.0 24.2±2.7 16.3±8.7 14.7±6.1 5.5±0.8 6.7±0.5 4.9±0.9 1.6±0.6 2.9±0.9 1.3±0.3 357.6±73.0 C組 30 74.2±6.2 24.8±2.8 0 0 5.5±0.8 6.7±0.5 4.8±0.7 1.5±0.7 2.8±0.9 1.3±0.3 348.8±77.3 F 6 26.23 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.0值2.69 1.22 1.11 1.0 1 1.52 0.98 0.32 0.11 0.55 0.6 5 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 3組觀察指標(biāo)比較Table 2 The comparison of obsened index in three groups

表2 3組觀察指標(biāo)比較Table 2 The comparison of obsened index in three groups

注:與C組比較，*p＜0.05;與B組比較，△p＜0.05;與C組比較，▲P＞0.05;24 h MSBP=24 h平均收縮壓，24 h MDBP=24 h平均舒張壓，24 h MPP=24 h平均脈壓，UAER=尿清蛋白排泄率，GRF=腎小球?yàn)V過(guò)率

組別 例數(shù) 24 h MSBP(mm Hg)24 h MDBP(mm Hg)24 h MPP(mm Hg) 血清肌酐(μmol/L) UAER(μg/min) GRF(ml/min)A組 67 137±10＊△ 64±10＊△ 73±10＊△ 91±12＊△ 120±14＊△ 59±17＊△B組 98 118±13* 71±10▲ 47± 8* 86±12▲ 79±11* 66±14 C組 30 111±11 69±10 41±10 83±11 16± 2 73±15

3 討論

近年來(lái)多項(xiàng)大規(guī)模前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者的脈壓水平有著極其重要的臨床意義，尤其對(duì)于老年患者，脈壓對(duì)心腦血管疾病及腎臟病發(fā)生和死亡的預(yù)測(cè)作用甚至優(yōu)于收縮壓與舒張壓［3－4］。Fesler等［5］對(duì) 129 例未經(jīng)治療的原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行了6.5年的治療和隨訪后發(fā)現(xiàn)，每年GRF的下降與脈壓和舒張壓均呈負(fù)相關(guān)。

本研究將165例老年高血壓患者與老年非高血壓人群進(jìn)行比較，在排除了性別、年齡、BIM、高血壓病程、吸煙史、服用降壓藥時(shí)間、血糖、血脂等因素的影響后發(fā)現(xiàn)，3組24 h MSBP、24 h MPP水平是有差異的，即A組均高于B組，而B(niǎo)組的24 h MSBP、24 h MPP又高于C組。而3組的血清肌酐、UAER、GRF的水平亦是有差異的，即A組UAER水平高于B組，而B(niǎo)組又高于C組;而GRP水平相反。提示24 h MSBP、24 h MPP水平高低與UAER、GRF水平有關(guān)。在腎臟，脈壓增大早期可使腎臟高灌注，損害腎小球基底膜;隨著病情進(jìn)展，腎動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，使腎小球的供血明顯減少，出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎功能損害［6］。

原發(fā)性高血壓組患者收縮壓和舒張壓均高于血壓正常組，其脈壓也較血壓正常組大。高血壓患者隨病程延長(zhǎng)、增齡以及病變程度加重，其中央大血管的硬化及僵硬程度也增大，順應(yīng)性明顯下降，導(dǎo)致收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大;而外周血管的硬化和順應(yīng)性下降，導(dǎo)致舒張期的外周阻力降低，則舒張壓可更加下降，脈壓進(jìn)一步增大［7－8］。脈壓增大不僅是高血壓動(dòng)脈硬化的結(jié)果，同時(shí)也是促進(jìn)血管硬化及靶器官損害的因素之一［9］。而本研究結(jié)果顯示，脈壓增大是提示腎功能損害的特異性指標(biāo);同時(shí)在老年人中排除了年齡差異后，伴有腎功能損害者仍具有較大的脈壓。由此可見(jiàn)，脈壓增大與腎功能損害有關(guān)。

綜上所述，由于UAER與脈壓的關(guān)系，提示高血壓早期腎功能損傷并非單純的腎血?jiǎng)恿W(xué)改變所致，而是多因素綜合作用的結(jié)果。其中UAER、脈壓不僅可反映高血壓的早期腎損傷，而且與該類患者的心血管并發(fā)癥發(fā)病率密切相關(guān)［10］。因此，不僅要對(duì)高?；颊叩腢AER和GFR進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，而且對(duì)脈壓增大的原發(fā)性高血壓患者也應(yīng)給予足夠的重視并及時(shí)治療。

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