慢性心力衰竭患者實施專病管理的效果研究

程思遠(yuǎn)，張祖峰，余 娟，陳秉乾，周 麗，尹紅君，郝曉慧，張玉芝

慢性心力衰竭 (chronic heart failure，CHF)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命，也是老年人死亡的主要原因之一。雖然近年來的大量流行病學(xué)調(diào)查和臨床試驗已明確了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 (ACEI/ARB)、β－受體阻滯劑可以明顯改善心力衰竭患者預(yù)后、降低死亡率，也以此為依據(jù)形成多種指南，但臨床實踐與指南間仍存在著巨大差距。如何縮小這一差距是真正實現(xiàn)降低心力衰竭患者死亡率、改善預(yù)后的重要問題。本文通過對CHF患者進(jìn)行專病門診管理，研究其干預(yù)效果。

1 對象與方法

1.1 管理對象 選擇2008年1月—2009年12月在我院心內(nèi)科住院的CHF患者146例，隨機分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組患者進(jìn)行為期12周的定期門診專病管理，對照組僅接受常規(guī)治療，平均隨訪時間3個月。心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《2007年中國慢性心力衰竭診斷指南》［1］，并排除ACEI/ARB，β－受體阻滯劑使用禁忌證者。

1.2 專病門診實施 要求干預(yù)組所有出院患者在專病門診登記和隨訪，并定期對患者進(jìn)行免費宣教講座和發(fā)放宣教手冊，內(nèi)容涉及CHF二級預(yù)防的基本內(nèi)容。具體措施有:(1)為患者和家屬提供口頭的和書面的關(guān)于CHF癥狀惡化的指標(biāo)，并告知出現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時就診。(2)監(jiān)測每日體質(zhì)量。(3)降低心血管危險因素的飲食指導(dǎo):包括低鹽、液體限制和其他特殊的飲食要求。(4)戒煙、戒酒或限制酒精攝入。(5)定期門診隨診，規(guī)律服用藥物。專病門診由熟悉心力衰竭指南的高年資主任或副主任醫(yī)師坐診。

1.3 生活質(zhì)量評估 使用《明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷》進(jìn)行生活質(zhì)量評估。

1.4 數(shù)據(jù)收集和分組 通過查閱住院病歷收集患者的一般情況、基礎(chǔ)臨床資料、出院診斷，帶藥情況及隨訪期間的再住院時間、心力衰竭加重的原因、門診隨訪情況、目前服用藥物的種類及劑量等。定時檢測血壓、血脂和血糖等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 共146例患者完成全部資料的收集 其中干預(yù)組75例，對照組71例。干預(yù)組患者平均隨訪時間57 d，對照組平均隨訪時間48 d。兩組患者的年齡、性別、紐約心功能分級 (NYHA分級)及心力衰竭的病因比較具有均衡性 (見表1)。

2.2 兩組用藥情況比較 出院時干預(yù)組與對照組ACEI/ARB和β－受體阻滯劑的使用率 (33.3%和30.8%;24.0%和25.3%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。3個月后干預(yù)組ACEI/ARB的使用率、達(dá)靶劑量率明顯高于對照組(55.9%和28.2%;34.6%和15.4%，p＜0.05)，β－受體阻滯劑使用率、達(dá)靶劑量率明顯高于對照組 (47.9%和28.2%，26.6%和15.4%，p＜0.05，見表2)。

2.3 再住院發(fā)生率和死亡 3個月時干預(yù)組較對照組患者再住院率明顯下降 (15%和32%，p＜0.05)。門診隨訪干預(yù)組與對照組死亡率無明顯差異。

2.4 生活質(zhì)量的比較 干預(yù)組體力評分明顯優(yōu)于對照組〔(11.4±0.54)分和 (16.7±0.49)分，t=61.99，p＜0.05〕，情緒評分明顯優(yōu)于對照組 〔(7.32±1.42)分和(10.11±2.41)分，t=16.33，p＜0.05〕;生活質(zhì)量總評分明顯優(yōu)于對照組 〔(46.17±4.95)分和 (51.07±6.33)分，t=5.226，P ＜0.05〕。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of baseline characteristics of patients between two groups

表2 兩組患者藥物使用情況〔n(%)〕Table 2 Situation of drug using between two groups

3 討論

CHF是臨床最常見的心血管疾病之一，我國成人癥狀性CHF的患病率為0.9%［2］，隨著年齡增高，心力衰竭的發(fā)病率明顯上升，由于其嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和壽命，因此對心力衰竭的管理已經(jīng)成為一個重要的社會健康問題。隨著ACEI和β－受體阻滯劑的廣泛使用，多數(shù)大型研究認(rèn)為嚴(yán)格遵從指南可以降低死亡率、改善生活質(zhì)量。盡管治療方法不斷進(jìn)展，但是總的死亡人數(shù)仍在增加。分析可能的原因一方面是CHF藥物使用與指南比較還有很大差距［3］，另一方面由于在其診斷治療上有相當(dāng)多的臨床醫(yī)師存在著偏差，使得較多的CHF患者得不到及時和有效的治療，病情延誤，預(yù)后惡化［4］;再一方面也與缺乏對CHF患者的全面系統(tǒng)管理有很大關(guān)系，因此加強心力衰竭慢性疾病的管理成為了當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的研究熱點。

2008年歐洲心臟病學(xué)會急慢性心力衰竭診斷治療指南提出了對心力衰竭患者保健的實施和延續(xù)的具體措施，并突出強調(diào)了疾病管理的重要性。目前有很多大規(guī)模的干預(yù)研究正在進(jìn)行中并且經(jīng)過實踐證明這些工作的開展對疾病預(yù)后、醫(yī)療資源的消耗等都有很大的影響。Douglas等［5］總結(jié)29個臨床研究試驗后指出，通過對CHF患者的系統(tǒng)管理，CHF再住院率下降了26%，全因住院率下降19%，病死率下降了25%，Akosah等［6］對出院后心力衰竭患者進(jìn)行心力衰竭門診隨訪，3個月時再住院和死亡聯(lián)合終點由30%降至10%，1年后由43%降至21%。

我們建立專病門診隨訪后顯著提高了指南推薦藥物的使用率和達(dá)靶劑量率。造成藥物使用率和治療劑量低的原因，除與部分非專科醫(yī)師對神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑類藥物治療心力衰竭認(rèn)識不足甚至存在錯誤，造成不能根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整藥物劑量以及禁忌證把握不當(dāng)?shù)葐栴}有關(guān)之外，還與心力衰竭患者出院后沒有接受全面系統(tǒng)管理，經(jīng)常更換治療醫(yī)師造成劑量調(diào)整不及時，甚至頻繁更換藥物，服藥依從性差有關(guān)。心力衰竭門診由?？漆t(yī)生進(jìn)行診治，能夠正確掌握藥物使用指征，便于病情的連續(xù)觀察及藥物副作用的監(jiān)測，根據(jù)指南安全地逐步把藥物增加至靶劑量或最大耐受量，最終達(dá)到規(guī)范患者用藥，縮小與指南差距的目的。

CHF患者癥狀的惡化是導(dǎo)致再住院率增高的主要原因，這與患者缺乏對CHF的認(rèn)識相關(guān)。患者不遵醫(yī)囑服藥常造成利尿劑使用不足或過量，引起心力衰竭失代償或電解質(zhì)紊亂，隨意增減ACEI或β－受體阻滯劑類藥物劑量，使其不能發(fā)揮相應(yīng)作用，甚至引發(fā)心力衰竭加重。一項研究老年CHF患者的臨床試驗發(fā)現(xiàn)增加患者復(fù)查及隨訪的需求可控制病情惡化進(jìn)展，53%的再住院率可以通過患者依從性的增強而預(yù)防［7］。建立專病門診隨訪可提高患者用藥依從性，減少因用藥不當(dāng)所造成的心力衰竭加重，從而改善患者預(yù)后，降低了再入院率?；颊呱钯|(zhì)量提高也是心力衰竭治療有效的重要指標(biāo)之一［8］。雖然目前研究結(jié)果對抑郁等心理狀態(tài)對CHF預(yù)后的影響不完全一致，但是已經(jīng)達(dá)成共識的是任何程度的抑郁等心理不良狀態(tài)都會對CHF預(yù)后造成不良影響。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者體力、情緒等生活質(zhì)量總評分顯著優(yōu)于對照組。專病門診隨訪加強了醫(yī)患之間的交流，通過健康宣教來提高患者對疾病的認(rèn)識，增強治療的信心，對疾病的康復(fù)和生活質(zhì)量的提高都有重要的作用［9－11］。

我們通過學(xué)習(xí)國外CHF管理模式，建立了我院心力衰竭專病門診，大大提高了指南推薦藥物的使用率和達(dá)標(biāo)率，規(guī)范了CHF治療，延緩了CHF進(jìn)展。由于時間限制，本研究沒有觀察到死亡率改變，相信隨著研究時間的延長，并進(jìn)行長時間的隨訪，能更客觀地評價不同干預(yù)措施對心力衰竭患者預(yù)后及生活質(zhì)量的影響以及其經(jīng)濟學(xué)意義。

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