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    機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

    2011-05-15 07:35:12林思恒
    胃腸病學(xué) 2011年4期
    關(guān)鍵詞:達(dá)芬奇手臂膽囊

    林思恒 白 楊*

    南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院消化內(nèi)科(510515)

    機(jī)器人手術(shù)可謂是外科手術(shù)領(lǐng)域的“工業(yè)革命”。短短20年中,機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)不斷更新?lián)Q代,應(yīng)用領(lǐng)域從最初的神經(jīng)外科、心臟外科普及到婦產(chǎn)科、泌尿外科、普外科等多個(gè)領(lǐng)域。腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為目前膽囊切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,而隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的不斷發(fā)展,其越來越多地應(yīng)用于膽囊的切除術(shù),效果良好且安全性較高,但仍存在不足之處。本文就機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用作一綜述。

    一、機(jī)器人手術(shù)的發(fā)展歷史

    早在1972年,美國宇航局就設(shè)想為遠(yuǎn)在太空的宇航員實(shí)施手術(shù),但受制于機(jī)器人和電腦技術(shù)的發(fā)展。Kwoh等[1]在CT斷層掃描加探頭定位下利用 “Unimation Puma 200”機(jī)器人行腦腫瘤活檢術(shù),被認(rèn)為是最早開展的機(jī)器人手術(shù);與常規(guī)手術(shù)方式相比,機(jī)器人手術(shù)用時(shí)短,精確度高。隨后,有研究利用PROBOT機(jī)器人實(shí)施經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)[2]。但上述兩類機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)在術(shù)前需設(shè)計(jì)一系列術(shù)中應(yīng)用到的程序,缺乏一定的自主性。1997年,Jacobs等[3]報(bào)道了第一例商業(yè)用途的聲控機(jī)器人手臂,該手臂用于控制腹腔鏡可視裝置,稱為自動(dòng)最優(yōu)配置內(nèi)鏡系統(tǒng)(AESOP)。AESOP是第一個(gè)被FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)[4]。1995年,Taylor等[5]發(fā)明了腹腔鏡輔助機(jī)器人系統(tǒng),其擁有綜合性力傳感器,能在碰到器官時(shí)即回縮。隨著遠(yuǎn)程遙控手術(shù)技術(shù)[6]的發(fā)明,各種機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)陸續(xù)被成功研制并應(yīng)用于臨床,包括達(dá)芬奇系統(tǒng)、AESOP-Zeus系統(tǒng)、Naviot系統(tǒng)等,其中達(dá)芬奇系統(tǒng)的臨床應(yīng)用較廣泛。

    二、達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的構(gòu)成

    達(dá)芬奇機(jī)器人是由Intuitive Surgical公司于80年代后期研制成功的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng),最初用于冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)[7]。其包含符合人體工程學(xué)設(shè)計(jì)的外科醫(yī)師操作平臺(tái)、裝有4個(gè)機(jī)器人手臂的可移動(dòng)手術(shù)臺(tái)車、高清晰3D成像系統(tǒng)以及內(nèi)腕裝置(endowrist),外科醫(yī)師僅需在操作平臺(tái)上遠(yuǎn)程遙控即可實(shí)施手術(shù)。機(jī)器人內(nèi)腕裝置確保外科醫(yī)師的雙手操作被成比例的、連續(xù)的傳至機(jī)器人手臂上,并可持續(xù)移動(dòng)機(jī)器人手臂,同時(shí)過濾人工手術(shù)時(shí)雙手的細(xì)微震顫,從而使機(jī)器人手臂操作的精確度更高。但有學(xué)者認(rèn)為機(jī)器人手臂有時(shí)會(huì)與戳卡黏滯而導(dǎo)致手臂在行進(jìn)至目標(biāo)的過程中突然發(fā)生急速移動(dòng)[8]。

    達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)使外科醫(yī)師避免了繁瑣的消毒程序,并可坐著實(shí)施手術(shù)。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的平面視覺相比,其3D可視裝置為術(shù)者提供了立體視覺,并可使圖像放大數(shù)倍,從而達(dá)到微創(chuàng)的手術(shù)效果。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)還可將不斷變換的圖像靜止化,如將跳動(dòng)的心臟變?yōu)殪o止的圖像。此外,機(jī)器人系統(tǒng)通過計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)過濾外科醫(yī)師的手部震顫,提高操作精確度,且手術(shù)切口較傳統(tǒng)腹腔鏡更小,并減少術(shù)中出血。傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)需術(shù)者的手反方向移動(dòng),增加了學(xué)習(xí)難度和操作難度;而機(jī)器人系統(tǒng)通過計(jì)算機(jī)處理,可避免反向操作導(dǎo)致的困難。

    三、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

    1987年,Mouret完成了第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)[9]。經(jīng)過10余年的發(fā)展,腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽囊切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,這主要得益于腹腔鏡手術(shù)器械以及成像系統(tǒng)的發(fā)展。但腹腔鏡手術(shù)有其局限性[10]:①由于腹腔鏡通過戳卡的杠桿原理進(jìn)行手術(shù),術(shù)者需反向操作;②二維可視系統(tǒng)缺乏常規(guī)手術(shù)直視下的立體視覺;③儀器的操作范圍受到限制;④設(shè)計(jì)不符合人體工程學(xué)原理;⑤杠桿原理使術(shù)者手部的震顫被放大,因此要求術(shù)者的技術(shù)較常規(guī)手術(shù)更嫻熟,精準(zhǔn)度更高。上述不足導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練周期長,難以掌握。

    機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)可彌補(bǔ)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的不足。1998年,Himpens等[11]報(bào)道了第1例機(jī)器人腹腔鏡膽囊切除術(shù),手術(shù)用時(shí)84 min,術(shù)后患者恢復(fù)良好。2008年,Breitenstein等[12]的研究對50例患者行機(jī)器人腹腔鏡膽囊切除術(shù),50例匹配的患者接受傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù),結(jié)果顯示兩者的手術(shù)時(shí)間分別為54.5 min和50.2 min(P<0.85),術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間分別為17 min和8 min;兩者平均住院時(shí)間無明顯差異(4.58 d對4.84 d),但機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。此外,已有多項(xiàng)臨床研究[8,13~19]對機(jī)器人腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行了報(bào)道,認(rèn)為與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比,機(jī)器人腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和手術(shù)總時(shí)間較長,積累經(jīng)驗(yàn)后時(shí)間有所減少;膽囊切除時(shí)間無明顯差異,患者術(shù)后平均住院日有所縮短。本文對其中典型的幾項(xiàng)研究作一總結(jié)(見表1、2)??傮w而言,機(jī)器人腹腔鏡膽囊切除術(shù)實(shí)施較順利,轉(zhuǎn)換成傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)或開腹手術(shù)的比例較低。

    隨著專用異步傳輸模式電信技術(shù)應(yīng)用于機(jī)器人手術(shù)領(lǐng)域,遠(yuǎn)在美國的外科醫(yī)師利用Zeus系統(tǒng)為法國的一名68歲婦女實(shí)施了腹腔鏡膽囊切除術(shù),共用時(shí)54 min,未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥[20]。

    國內(nèi)機(jī)器人手術(shù)起步相對較晚。2006年,Zhou等[21]對40例患者分別行Zeus系統(tǒng)機(jī)器人腹腔鏡膽囊切除術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù),結(jié)果顯示機(jī)器人組的膽囊切除平均時(shí)間略長于傳統(tǒng)組[(70.4±21.1) min 對(61.1±13.3) min],但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.10);總手術(shù)時(shí)間[(104.9±20.5) min 對(78.6±17.1) min,P<0.01]和術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間[(29.5±9.8) min 對(12.6±2.5) min,P<0.01]明顯延長。兩組術(shù)中出血量和平均住院時(shí)間無明顯差異,術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。周寧新等[22]應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)對5例患者行單純膽囊切除術(shù),平均用時(shí)75 min。

    除膽囊切除術(shù)外,機(jī)器人系統(tǒng)在其他手術(shù)中的應(yīng)用亦較為廣泛,包括胃切除術(shù)、小腸切除術(shù)、結(jié)直腸癌根治術(shù)、腎上腺切除術(shù)、脾切除術(shù)[23]、肝臟手術(shù)[24]以及子宮切除術(shù)[25]。對前列腺癌根治術(shù),機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)精確的切開、縫合技術(shù)以及自動(dòng)過濾外科醫(yī)師手部震顫的功能可有效避免破壞會(huì)陰部神經(jīng),從而很好地保護(hù)患者性功能[26,27]。

    四、機(jī)器人腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性

    多個(gè)中心的臨床研究[8,12~19,21,22]均證實(shí),與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比,機(jī)器人腹腔鏡膽囊切除術(shù)無論在中轉(zhuǎn)率、膽囊切除時(shí)間、平均住院日或并發(fā)癥發(fā)生率上均無明顯差異,說明機(jī)器人腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的。

    五、機(jī)器人腹腔鏡膽囊切除術(shù)的不足

    從目前的經(jīng)驗(yàn)來看,機(jī)器人腹腔鏡膽囊切除術(shù)主要存在以下三個(gè)方面的不足。

    1.術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長:已有的臨床試驗(yàn)幾乎均顯示機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更長。就達(dá)芬奇機(jī)器人而言,膽囊切除術(shù)要求2名醫(yī)師進(jìn)行操作,術(shù)前需在患者腹部切開4個(gè)小口,分別放置1個(gè)鏡頭臂和3個(gè)操作臂[19]。雖然隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累,術(shù)前用時(shí)有所減少,但其耗時(shí)仍較傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)長。

    2.缺乏觸覺反饋:由于術(shù)中利用機(jī)器人手臂代替人手,術(shù)中無法感知組織的質(zhì)地,且機(jī)器人手臂的力度難免有偏差,從而對手術(shù)產(chǎn)生影響。

    3.手術(shù)費(fèi)用高:Breitenstein等[12]的研究顯示50例接受機(jī)器人腹腔鏡膽囊切除術(shù)者的平均費(fèi)用為7985.4美元,而傳統(tǒng)腹腔鏡為6255.3美元。國內(nèi)目前尚無相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果,但僅一臺(tái)達(dá)芬奇機(jī)器人的總體購置費(fèi)用就超過2000萬人民幣,其手術(shù)費(fèi)用必定價(jià)格不菲。

    表1 機(jī)器人腹腔鏡膽囊切除術(shù)的部分臨床研究結(jié)果

    表2 機(jī)器人腹腔鏡膽囊切除術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較

    六、總結(jié)

    機(jī)器人手術(shù)從產(chǎn)生之初就以3D成像系統(tǒng)、可360°旋轉(zhuǎn)的內(nèi)腕裝置、震顫過濾功能、計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)等高科技裝備而引人注目。與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)相比,機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),目前主要定位于傳統(tǒng)腹腔鏡下不能切除的較為復(fù)雜的膽囊切除[28]。此外,機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)僅需一個(gè)手術(shù)操作平臺(tái),將外科醫(yī)師的雙手從繁瑣的縫合、打結(jié)中解放出來,改善醫(yī)師的工作環(huán)境,提高手術(shù)效率和質(zhì)量。目前多項(xiàng)研究均證實(shí)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用是安全可行的,從而為其在外科領(lǐng)域的普及提供了基礎(chǔ)。但由于機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用高、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長、缺乏觸覺反饋等缺點(diǎn),尤其是高昂的手術(shù)費(fèi)用,在一定程度上限制了其廣泛應(yīng)用。隨著科技的不斷發(fā)展,機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)還可與單孔腹腔鏡或內(nèi)鏡聯(lián)合用于手術(shù),從而打造一條工業(yè)化手術(shù)的生產(chǎn)線。

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