醫(yī)改,還要改什么

崔曉火

新醫(yī)改啟動近三年，由政府為主提供的優(yōu)質(zhì)公共醫(yī)療服務(wù)，依然問題重重。

在中國的大城市，部分科室醫(yī)院掛號似乎已經(jīng)變得容易，但就診費用依然高昂；以藥養(yǎng)醫(yī)的重患也不見康復(fù)的跡象；而在農(nóng)村，鄉(xiāng)村衛(wèi)生所不但缺乏設(shè)備，也缺乏優(yōu)秀的醫(yī)療人才。

2011年11月16日，國務(wù)院副總理李克強在近期深化醫(yī)改會議上的多次講話被《求是》雜志刊發(fā)。他的講話剖析了新醫(yī)改三年來遇到的“以藥養(yǎng)醫(yī)”、基本藥物制度以及公立醫(yī)院改革等關(guān)鍵問題，并指出隨著醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”，所觸及的深層次矛盾越來越多，難度也越來越大。

下一步改革怎么走，新醫(yī)改可謂重?fù)?dān)在身：能否實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的資源分配，緩解醫(yī)患矛盾，將醫(yī)療服務(wù)作為基本的公共服務(wù)產(chǎn)品提供給納稅人。而作為實現(xiàn)這一切的前提，現(xiàn)有的官辦醫(yī)療體系能否適應(yīng)醫(yī)改的需求，醫(yī)改過程中市場競爭的作用又如何定位，也成為難解之困。

醫(yī)改改不了“看病貴”

新醫(yī)改的指導(dǎo)思想在于“政府主導(dǎo)”“公益主體”和“覆蓋城鄉(xiāng)”。其中，針對衛(wèi)生服務(wù)公益性的思路，是借助政府的行政手段，來限制和取消醫(yī)院和醫(yī)生的收入目標(biāo)。但由于政府和壟斷醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的公辦醫(yī)院，實為“管辦同體”，新醫(yī)改并未真正限制和取消醫(yī)生的收入目標(biāo)。

11月13日，中央電視臺報道稱，一瓶用于治療慢性支氣管炎的克林霉素磷酸酯注射液，成本價0.6元，在醫(yī)院的售出價卻達(dá)到12元，為出廠價的2000%。這一事件，發(fā)生在尚未出臺醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制的北京市。

幾乎與此同時，公安機關(guān)破獲了一起價值20億元的生產(chǎn)銷售治療腫瘤病的假藥巨案。案件源于浙江警方在一輛出租車上查獲的回收藥盒，警方跨省調(diào)查從而揭開了一個上至假藥商，下至醫(yī)院員工的制銷鏈條。

盡管作為新醫(yī)改的重要一部分，基本藥物采購機制已從去年11月開始實施，但是全程監(jiān)控的統(tǒng)一采購機制，卻并未撼動原有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的頑固架構(gòu)，“看病貴”仍然頑固。

在國務(wù)院發(fā)布《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制指導(dǎo)意見》一年之后，還有包括北京在內(nèi)的九個省區(qū)市，未嚴(yán)格按照新機制采購或未出臺文件。

在如今藥品生產(chǎn)企業(yè)競爭激烈的情況下，藥價仍然被回扣抬高，除了國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)固有的信息不透明外，更與公立醫(yī)院、尤其是高等級醫(yī)院的壟斷地位有直接關(guān)聯(lián)。以省級直轄市政府為執(zhí)行單位的基本藥物采購制度，被指由衛(wèi)生機構(gòu)官員、醫(yī)院院長、衛(wèi)生專家組成的利益鏈條所把持，居間牟利，導(dǎo)致患者醫(yī)藥費的高昂。

據(jù)央視披露，克林霉素磷酸酯注射液的銷售公司負(fù)責(zé)人稱，每支注射液是以4元的價格賣給醫(yī)藥代表的，后者則以中標(biāo)價11元賣給醫(yī)院。這居間的7元中的九成，都作為醫(yī)院和醫(yī)生的回扣，而開藥醫(yī)生的回扣所占的比例最高，占了四成。

“醫(yī)改的核心還是要解決激勵相容的問題，使醫(yī)生的目標(biāo)和居民健康的目標(biāo)相一致，不能依靠取消醫(yī)生的收入這一辦法，”中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所王震研究員表示。

這種醫(yī)生與患者之間新的“契約”關(guān)系建立的前提，就是引入良性的市場機制。這樣一來，醫(yī)患關(guān)系才有可能從“患者的病患越大，醫(yī)生越受益”向“病人越健康，住院次數(shù)越少，醫(yī)生的收益越多”的雙贏局面轉(zhuǎn)變。

“這也讓醫(yī)生的本性回歸。”中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)師分會副會長兼任秘書長顧媛告訴《中國新聞周刊》。

今年7月，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）發(fā)布，“全科醫(yī)生”這一理念將首次在國內(nèi)出現(xiàn)，并主要在基層醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診慢性病管理、健康管理的一體化服務(wù)，被視為其轄區(qū)內(nèi)居民健康的“守門人”。

然而據(jù)有關(guān)人士透露，關(guān)于“全科醫(yī)生”這一指導(dǎo)意見一經(jīng)出臺，就已經(jīng)被某些部門行政機構(gòu)視為“顛覆性”文件。在北京，醫(yī)療機構(gòu)為了防止“家庭醫(yī)生”外流，鼓勵其留在基層醫(yī)療機構(gòu)，曾將調(diào)整待遇的報告提給人事部門和財政部門，但兩個部門均反對提議。

此外，《指導(dǎo)意見》文件還試驗性地提出了職業(yè)醫(yī)生的從醫(yī)注冊自由。根據(jù)該意見，取得執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生，不僅可以在一個地點注冊，也可以根據(jù)需要多點注冊。

中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)師分會副會長兼任秘書長顧媛認(rèn)為，這將解放職業(yè)醫(yī)師，醫(yī)師可根據(jù)自己的能力和自身選擇，在任何地方自行開診所，或與別人合伙開診所。

“中國醫(yī)生的自由可能要從全科醫(yī)生這個領(lǐng)域取得突破，并獲得公共的認(rèn)可，變成一個真正的職業(yè)。這樣一種職業(yè)應(yīng)該是讓醫(yī)學(xué)界能夠回歸醫(yī)生的本性，放開手腳，釋放能量。那時，我們的醫(yī)療改革就有可能實現(xiàn)，”她說。

“姓公姓私”的爭議

從新醫(yī)改啟動前征求意見稿出臺開始，醫(yī)療服務(wù)該由政府和公辦醫(yī)院為主導(dǎo)，還是充分引入優(yōu)質(zhì)的社會資源形成市場競爭，就是一個爭議性的命題。

一位北京居民申女士表示，由于體質(zhì)薄弱，她時常去一家二級甲等醫(yī)院做檢查。她最不理解的是，每次醫(yī)師都必須讓她先做數(shù)百元的B超檢查，并且再開上數(shù)百元的消炎藥。

“醫(yī)生會問我有沒有醫(yī)療保險，我老實地說有，于是她就開了好幾行字的中西藥，一算有六百多元，”申女士說。

此外，官辦醫(yī)院對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的壟斷地位，還造成了人們獲得對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的困難。在集中了最多醫(yī)療資源的國家和省市大型醫(yī)院，問診的患者仍然踏破了門檻。

“看病難”，也和藥價虛高等問題一起，共同弱化了三年新醫(yī)改的積極作用。

可以說，醫(yī)療服務(wù)的種種弊端，仍然集中在實現(xiàn)“公益主體”的公辦醫(yī)院里。而由于準(zhǔn)入的門檻過高，不乏競爭實力強的民營醫(yī)療機構(gòu)，業(yè)務(wù)基本集中在體檢、計生疾病等“邊緣”領(lǐng)域。而在政府主導(dǎo)的綜合性門診方面，在起跑線上就輸給了公立醫(yī)院。在部分城市的公立醫(yī)療機構(gòu)周圍，甚至存在官辦醫(yī)院周邊不允許民營醫(yī)療機構(gòu)存在的地方性規(guī)定。

“這說明醫(yī)改行政部門相信，行政控制是進(jìn)行醫(yī)改最好的方式。如果再上升到理論，就是政府認(rèn)為市場解決不了醫(yī)療改革問題，”中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所王震研究員說。

但一些地方的實踐卻表明，市場競爭可能會比政府提供更優(yōu)化的方案。

在2000年開啟的江蘇宿遷醫(yī)改試點，原有的縣級醫(yī)療機構(gòu)全部民營化，被稱為“賣光”。全地區(qū)500萬居民都到民營醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)院雖然也依靠藥品利潤維持運轉(zhuǎn)，但這筆利潤對外公開，而不流入醫(yī)生的錢袋。

2009年，陜西神木縣的醫(yī)改又在醫(yī)療資源的分配上取得突破，實現(xiàn)了管辦分開，政府從民營醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)，實現(xiàn)了42萬居民的免費醫(yī)療。

宿遷和神木的醫(yī)改案例似乎證明著一點，即允許民營充分進(jìn)入醫(yī)療體系之后，合乎市場規(guī)律的醫(yī)療服務(wù)競爭，即便在市場經(jīng)濟(jì)尚不成熟的中國社會，也會形成氣候。政府對醫(yī)療資源進(jìn)行優(yōu)勝劣汰，居民對醫(yī)院進(jìn)行自由選擇，這是對公共服務(wù)資源的合理利用。

有學(xué)者認(rèn)為，在中國的新醫(yī)改過程中，各級政府理想的角色正應(yīng)該像神木縣政府一樣，做監(jiān)管和補漏的事，做社會資源做不到的醫(yī)療服務(wù)，而不是利用優(yōu)質(zhì)資源造成壟斷。

李克強副總理在《求是》文章中也強調(diào)，相關(guān)部門要認(rèn)真貫徹鼓勵社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的政策要求，消除政策障礙，實行公立醫(yī)院和社會資本多元辦醫(yī)的同等待遇。

不過，在醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)一由政府主導(dǎo)的同時，又要求政府自上而下對自身進(jìn)行改革，難度可想而知。

共同探索醫(yī)改藥方

實際上，自2009年4月新醫(yī)改方案出臺后，全民醫(yī)保實現(xiàn)基本全覆蓋的成就，和基層醫(yī)療機構(gòu)制度的弊端幾乎相互抵消，從而加重了今天醫(yī)改的困境。

從2009年新醫(yī)改啟動至今，在基本醫(yī)保、基層醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生機制建設(shè)三方面，中央和地方財政的新增投入11342億元，較2009年剛啟動時測算的8500億元大幅提升。其中，更是有超過2000億元被用于補貼覆蓋基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)人群，才實現(xiàn)了全民醫(yī)保覆蓋率達(dá)到95%。

但這種效用卻被看病貴和看病難的痼疾抵消了。更大的困難是，根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計，中國國民的慢性疾病整體發(fā)病率，已由2003年的千分之一百五十一，上升至如今的千分之二百以上。其中，高血壓、糖尿病、腦血管病等發(fā)病率均有較大幅度提升。此外，中國快速的老齡化進(jìn)程也在逐步加劇醫(yī)療服務(wù)體系的負(fù)擔(dān)。

如果國民的慢性病、高齡病不能通過日?；尼t(yī)療健康服務(wù)加以緩解和預(yù)防，今后要治療這些重大病癥所花費的社會成本，將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過目前的保健花費。屆時，仍然指望政府主導(dǎo)的公立醫(yī)療體系將不堪重負(fù)。

11月16日，中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院舉行了一場題為《英國的全科醫(yī)生制度與中國的改革》的研討會。研討會上，來自中國和英國的研究人員不約而同地指出，只有在堅持醫(yī)療服務(wù)公益性的前提下，放開社會資本市場的準(zhǔn)入門檻，才能破除現(xiàn)實中的改革瓶頸。

中國社會科學(xué)院研究員、天則經(jīng)濟(jì)研究所副所長馮興元表示，中國的新醫(yī)改之路，應(yīng)該是在全民醫(yī)保的前提下，結(jié)合市場化優(yōu)質(zhì)服務(wù)的一種良性公共服務(wù)資源。

事實上，即便是福利體系更為完善的發(fā)達(dá)國家，也考慮如何積極發(fā)揮市場的作用而不是行政控制，實現(xiàn)其國內(nèi)的醫(yī)療體制的可持續(xù)發(fā)展。英國就是一個例子。

與會的英國公共利益醫(yī)療中心高級研究員菲利普.斯蒂文斯表示，盡管英國擁有全世界最昂貴的醫(yī)療體系之一，但面臨當(dāng)今的慢性病和高齡病等問題時，英國政府主導(dǎo)式的醫(yī)療體系，如今幾乎無計可施。

當(dāng)下的英國全民醫(yī)療服務(wù)體系更接近于中國建國初期的合作醫(yī)療。在英國，除了一些類似視力、牙護(hù)等特殊項目之外，居民的醫(yī)療服務(wù)全部免費，而政府體制之外的私營醫(yī)療服務(wù)比率不足2%。但是，這一基于居民納稅和政府撥款支撐的醫(yī)療制度，如今面臨著開銷的無底洞。一個現(xiàn)象是，由于居民對免費醫(yī)療需求的不斷擴張，如今無論享受任何公共的醫(yī)療服務(wù)，英國國民都必須要在長長的等候名單上排到自己就診的日子。

“英國的醫(yī)療體系積重難返，而中國醫(yī)療服務(wù)的供需矛盾問題可能更加突出，中國的中央政府需要真正了解每個地區(qū)和省份居民對醫(yī)療服務(wù)的要求。” 菲利普.斯蒂文斯告訴《中國新聞周刊》。

“現(xiàn)在各國都在解決醫(yī)改的問題，但都沒做成一件事，就是讓醫(yī)改變成醫(yī)患自己的事情。” 人民大學(xué)公共管理學(xué)院院長毛壽龍說。