心源性腦栓塞44例臨床特點(diǎn)及診治體會(huì)

陳志杰，祁 芳

（1.莆田市第一醫(yī)院，福建 莆田 351100；2.莆田秀嶼區(qū)醫(yī)院，福建 莆田 351146）

心源性腦栓塞（CBE）是指心臟內(nèi)的附壁血栓隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈而阻塞血管，當(dāng)側(cè)支循環(huán)不能代償時(shí)，引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失，是心臟病的重要并發(fā)癥，在栓塞性梗塞中占很大比例。國(guó)際上統(tǒng)計(jì)其占缺血性卒中的20%。據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)／美國(guó)卒中協(xié)會(huì)2006年卒中二級(jí)預(yù)防指南引用的數(shù)據(jù)，在心源性腦栓塞患者中，約50%有非瓣膜性心房纖顫病史，25%有瓣膜性心臟病，1／3有左室附壁血栓，60%的左室來(lái)源血栓與急性心肌梗死有關(guān)。另外，心室內(nèi)血栓也常見(jiàn)于擴(kuò)張性心肌病和左室功能衰竭的患者，從而導(dǎo)致腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的增加，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年1月—2010年12月收治心源腦性栓塞44例，占全部缺血性卒中病例的10.5%。本組病例均符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中關(guān)于腦栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：①突然起病，局灶性神經(jīng)功能障礙迅速達(dá)高峰；②有心源性栓子來(lái)源，經(jīng)心臟查體、超聲心動(dòng)圖、X線等證實(shí)，腦栓塞經(jīng)CT及（或）MRI檢查證實(shí)；③身體其他臟器有栓塞證據(jù)。其中男28例，女16例；年齡在34～90歲，平均年齡57.4歲，其中60歲以上31例；慢性心房纖顫病史34例，心臟瓣膜病16例，其中二尖瓣狹窄10例，二尖瓣關(guān)閉不全6例，冠心病史15例，風(fēng)濕性心臟病10例，行心臟瓣膜置換術(shù)2例；伴高血壓病史18例，高脂血癥10例，糖尿病史8例，合并急性心肌梗死2例，合并肺栓塞1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

急性起病，局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀多在數(shù)分鐘達(dá)到高峰，安靜狀態(tài)下起病16例，活動(dòng)中起病28例；病前或病中出現(xiàn)眩暈3例，頭痛2例，一過(guò)性意識(shí)不清2例，嗜睡9例，昏迷5例，一側(cè)肢體癱16例，四肢癱2例，腦疝2例，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)7例，感覺(jué)性失語(yǔ)5例，偏盲2例，抽搐2例，尿失禁7例。

1.3 輔助檢查

44例均行心電圖檢查，心房纖顫34例，心肌缺血12例，心律失常10例，急性心肌梗死2例。心臟彩超檢查均提示有心源性栓子或心室附壁血栓的存在。CT或MRI影像學(xué)特點(diǎn)，在腦CT上表現(xiàn)多為梗死區(qū)呈明顯的低密度區(qū)，多為三角或扇形，底邊向外，邊界尚清，但密度不均勻，單發(fā)或多發(fā)。部分表現(xiàn)梗死區(qū)低密度灶內(nèi)出現(xiàn)斑片狀高密度灶，其中缺血性梗死35例，出血性梗死5例，其中額顳頂葉低密度灶10例，一側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶8例，額頂葉低密度灶7例，顳葉低密度灶7例，顳頂葉低密度灶4例，腦干低密度灶2例，小腦低密度灶1例。MRI示T1加權(quán)像為低信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)。

1.4 治療方法

均給予改善心腦循環(huán)，減輕腦水腫，控制心律失常，調(diào)整血糖、血脂、血壓，營(yíng)養(yǎng)心肌，腦細(xì)胞保護(hù)治療，早期康復(fù)治療，應(yīng)用阿司匹林和（或）氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素和（或）華法林抗凝治療。部分患者合并出血性梗死時(shí)，停用抗血小板聚集，抗凝治療，以及并發(fā)癥等對(duì)癥治療。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2周療程結(jié)束時(shí)臨床神經(jīng)功能缺損積分增減，將療效分為：基本痊愈：功能缺損程度評(píng)分減少91%～100%；顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%～90%；進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無(wú)變化：功能缺損評(píng)分減少17%至增多17%；惡化：功能缺損評(píng)分減少增多18%以上；死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)均采用SPSS11.0軟件和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行療效評(píng)定。

2 結(jié)果

治療4周后，基本痊愈3例，顯著進(jìn)步10例，進(jìn)步20例，無(wú)變化5例，惡化3例，死亡3例，總有效率75.0%。44例中死亡3例，死因?yàn)椴l(fā)重癥肺部感染、多器官功能衰竭、腦疝。存活41例，多遺留局灶性神經(jīng)功能缺損后遺癥，部分患者預(yù)后良好，生活能自理，4例患者治療4周后復(fù)發(fā)。

表1 44例CBE患者臨床療效結(jié)果統(tǒng)計(jì)

3 討論

急性缺血性腦卒中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，腦卒中已成為人類(lèi)致殘率最高的疾病之一。腦組織對(duì)缺氧的耐受性特別差，缺血一旦發(fā)生，幾分鐘至幾小時(shí)即迅速產(chǎn)生不可逆腦損害，早期開(kāi)通閉塞的腦血管，在缺血腦組織出現(xiàn)壞死之前，及時(shí)恢復(fù)血供，才有可能避免缺血腦組織壞死。心源性腦栓塞（CBE）是由于心源性栓子引起腦和（或）視網(wǎng)膜的栓塞性缺血，是心臟病的重要并發(fā)癥，在栓塞性梗塞中占很大比例，尤其是老年人。常見(jiàn)病因多見(jiàn)于慢性心房纖顫病，中國(guó)心房纖顫住院病例回顧性調(diào)查顯示［2］，3年內(nèi)心房纖顫占同期住院患者比率為7.9%，且呈逐年上升的趨勢(shì)，并隨年齡增加而比率遞增，卒中患病率為17.5%。瓣膜性心臟病也是發(fā)生心源性卒中的重要原因之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)左心房血栓造成的卒中占心源性卒中的45%之多，而風(fēng)濕性二尖瓣病與心房纖顫是形成左房血栓的最常見(jiàn)原因，心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)和感染性心內(nèi)膜炎也是形成心源性卒中的重要原因［3］。國(guó)內(nèi)2006年發(fā)表的關(guān)于急性心肌梗死并發(fā)卒中的薈萃分析指出［4］，急性心肌梗死并發(fā)卒中的危險(xiǎn)因素主要是：前壁心肌梗死、高血壓、心房纖顫、卒中病史、高齡等，冠心病患者卒中發(fā)生率比無(wú)冠心病者高約5倍，有1%～4%的急性心肌梗死患者1年內(nèi)發(fā)生卒中，之后的兩年內(nèi)可發(fā)生一至數(shù)次的再發(fā)卒中。其他病因?yàn)閿U(kuò)張性心肌病、慢性左室功能衰竭、心房粘液瘤、先心病等［5］。

由于栓子突然阻塞動(dòng)脈而發(fā)病，發(fā)病急驟，多在數(shù)秒或數(shù)分鐘之內(nèi)癥狀即達(dá)到高峰，是發(fā)病最急的腦卒中，也有緩慢發(fā)病逐漸進(jìn)展，這與栓塞部位繼發(fā)血栓或反復(fù)栓塞有關(guān)。栓子常停在顱內(nèi)血管自然狹窄部位，常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，以大腦中動(dòng)脈多見(jiàn)，梗死發(fā)展較快，多表現(xiàn)完全性卒中，可出現(xiàn)大面積梗死，嚴(yán)重腦水腫，易腦疝形成。本組全部病例均行腦CT或MRI掃描，支持心源性腦栓塞的CT征象有兩點(diǎn)：①不同動(dòng)脈供血區(qū)顯示多處皮層區(qū)梗死；②常見(jiàn)出血性腦梗死。

CBE治療包括腦栓塞和原發(fā)性心臟病兩個(gè)方面。藥物治療包括恢復(fù)缺血腦組織的供血供氧，促使閉塞動(dòng)脈再開(kāi)通，縮小梗死的范圍，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，關(guān)鍵是原發(fā)病的治療，消除栓子，以防止復(fù)發(fā)，通常對(duì)這類(lèi)高?；颊咄扑]采取抗血栓、抗凝治療以防止心源性卒中的發(fā)生。心房纖顫是卒中的重要危險(xiǎn)因素，對(duì)伴有心房纖顫的卒中患者二級(jí)預(yù)防，實(shí)行抗栓治療是目前公認(rèn)的必要措施。心房纖顫患者應(yīng)用氯吡格雷或阿司匹林抗栓治療預(yù)防卒中有效的證據(jù)中，較有影響力的是2002年發(fā)表的ATC薈萃分析［6］，關(guān)于抗血小板治療在卒中的二級(jí)預(yù)防中使用，結(jié)果顯示非致命卒中的危險(xiǎn)下降了1／4。對(duì)于急性缺血性卒中的特殊治療，早期溶栓是較有效的方法，但是需在發(fā)病6h內(nèi)（3h內(nèi)最佳），且心源性卒中本病易并發(fā)出血，因此溶栓治療常受到限制，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，避免繼發(fā)性出血或身體其他部位出血，再灌注損傷等并發(fā)癥，給最終轉(zhuǎn)歸帶來(lái)不良或致命影響。本組病例經(jīng)過(guò)治療，大部分患者遺留局灶性神經(jīng)功能缺損后遺癥，部分患者預(yù)后良好，生活能自理，4例患者治療4周后復(fù)發(fā)，死亡病例死因?yàn)椴l(fā)重癥肺部感染，多器官功能衰竭及腦疝。綜上所述，心源性腦栓塞病情復(fù)雜，治療時(shí)處理因栓塞導(dǎo)致的腦梗死，要合理用藥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，幫助患者平穩(wěn)渡過(guò)急性期，早期合理地強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練，降低卒中致殘率，還要積極治療原發(fā)病，干預(yù)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行病因預(yù)防卒中再發(fā)，提高患者的生存率。

［1］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).類(lèi)腦血管疾病的診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì).中國(guó)部分地區(qū)心房顫動(dòng)住院患者回顧性調(diào)查［J］.中華心血管雜志，2003，31（12）：913－916.

［3］ASINGER RW，DYKEN ML，F(xiàn)ISHER M，et al.Cardiogenic brain embolism.The second report of the brain embolisn task force［J］.Arch Neurol，1989，46（7）：727－743.

［4］葛麗華.急性心肌梗死并腦卒中二級(jí)預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2006，10（36）：143－145.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)／中華心血管雜志編輯委員會(huì).慢性收縮性心力衰竭治療建議［J］.中華心血管雜志，2002，30（1）：7－23.

［6］BERGER TG.Antithrombotic Trialists Collaboration.Collaborative meta－analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death，myocardial infarctin and stoke in high risk patients［J］.BMJ，2002，32（4）：71－86.