AACE糖尿病臨床綜合管理指南

美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)

縮略語：

AACE=美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)；

CDE=經(jīng)認(rèn)證的糖尿病教育者；

CGM=動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測；

CPG=臨床實(shí)踐指南；

CSII=持續(xù)皮下胰島素輸注；

CVD=心血管疾?。?/p>

DM=糖尿??；

FPG=空腹血糖；

GDM=妊娠糖尿??；

GFR=腎小球?yàn)V過率；

Q1.糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類有哪些？

Q1.1.糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

● R1.糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下（表1）：

- FPG≥126mg/dL。空腹指禁食至少8小時(shí)，

或

- 口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖≥200mg/dL。禁食（一整夜）至少8小時(shí)，葡萄糖負(fù)荷使用的是75g無水葡萄糖并溶于水中口服，

或

- 患者表現(xiàn)高血糖典型癥狀或高血糖危象（如，多尿，煩渴，多食），隨機(jī)血漿葡萄糖≥200mg/dL，

或

- 糖化血紅蛋白≥6.5%。

HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；MDI=每日多次注射；

PPG=餐后血糖；

Q=臨床問題；

R=建議；

RCT=隨機(jī)對照試驗(yàn)；

SMBG=自我血糖監(jiān)測；

TZD=噻唑烷二酮

如果結(jié)果沒有表現(xiàn)明確高血糖或嚴(yán)重的代謝異常，應(yīng)擇日進(jìn)行重復(fù)測試以確診。如果存在DM風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)考慮進(jìn)行糖尿病的篩查（見表2）。

● R2.對于存在風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，未來會(huì)一直存在2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病前期可由“糖耐量受損”來確定，即75g OGTT 2h PG140～199mg/dL，和/或，空腹血糖水平在100～125mg/dL（見表1）。A1C值在5.5%～6.4%，應(yīng)該是需要進(jìn)行進(jìn)一步的血糖檢測的信號(hào)。檢測A1C水平應(yīng)作為一種篩查工具；FPG或OGTT試驗(yàn)應(yīng)作為確診糖尿病的工具。NCEP-ATPIII確認(rèn)的代謝綜合征，相當(dāng)于糖尿病前期。

● R3.對于存在較高血糖水平（FPG>92 mg/dL；OGTT 1h血糖值≥180mg/dL；或2h血糖值≥153mg/dL）的妊娠女性，應(yīng)進(jìn)行GDM的篩查，并使用公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于所有的妊娠女性，應(yīng)在孕24～28周時(shí)，使用75g OGTT 2h試驗(yàn)進(jìn)行GDM的篩查。

表1 血糖檢測及其結(jié)果和診斷

Q1.2.糖尿病的分類

糖尿病時(shí)，體內(nèi)的胰島素分泌不足以維持正常的血糖水平，表現(xiàn)為各種代謝異常情況。

● R4.糖尿病中2型糖尿病最常見（超過90%）。T2DM通常是那些年齡>30歲、超重或肥胖、和/或陽性家族史、沒有T1DM相關(guān)抗體的人群。大多數(shù)2型糖尿病患者存在胰島素抵抗（如，高甘油三酯水平，或低HDL-C水平）。

● R5. T1DM的一般特點(diǎn)是胰島素絕對缺乏，可能存在谷氨酸脫羧酶、β細(xì)胞和/或胰島素的自身抗體。T1DM的某些亞型不存在自身抗體，被稱為特發(fā)性。 T1DM或單基因糖尿病，也可能發(fā)生在肥胖的兒童和青少年群體。因此，對于兒童，無論是否存在免疫標(biāo)記物，除了檢測胰島素和C肽水平之外，獲得一個(gè)清晰的疾病家族史，可能對于正確診斷、確定治療以及區(qū)分T1DM和T2DM，是有益的。

● R6. GDM是指，之前未被診斷有DM的女性，妊娠時(shí)血糖水平升高。

● R7. 對于兒童，建議從非典型表現(xiàn)、過程或?qū)χ委煹姆磻?yīng)來進(jìn)行單基因糖尿?。ㄒ唤M因?yàn)槟硞€(gè)基因突變引發(fā)的糖尿病）的評估。獲得家族3代的常染色體情況有利于診斷的準(zhǔn)確性（因?yàn)榇诵吞悄虿∈浅Ｈ旧w顯性遺傳）。

Q2. 怎樣才能預(yù)防糖尿病?

● R8.對于2型糖尿病前期人群，可以通過干預(yù)措施來預(yù)防或至少可以延緩T2DM的發(fā)生（見表2）。糖尿病前期者應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查，每年一次，內(nèi)容應(yīng)包括FPG檢測和/或OGTT（見表1）。A1C應(yīng)僅用于篩查。CVD危險(xiǎn)因素（特別是血壓偏高和/或血脂異常）和超重，應(yīng)加以處理，并進(jìn)行定期監(jiān)測。

● R9. 糖尿病前期者應(yīng)改變生活方式。如果體重超重或肥胖，應(yīng)嘗試減重5%～10%，進(jìn)行中等強(qiáng)度的活動(dòng)（如，散步），至少每周150分鐘。有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)有更多獲益。

表2 糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病的危險(xiǎn)因素

● R10. 除了改變生活方式，對于一些人群，應(yīng)考慮使用二甲雙胍（也許還有噻唑烷二酮類），這些人群包括：較年輕的、有進(jìn)展為DM的中/高風(fēng)險(xiǎn)人群，存在其他CVD危險(xiǎn)因素（包括高血壓、血脂異?；蚨嗄衣殉簿C合征）的人群，有DM家族史的人群，和/或肥胖群體。

● R11. 肥胖是2型糖尿病和心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素。生活方式的改變（主要是減少熱量攝入和進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)）是控制肥胖和2型糖尿病的基石。對于BMI>27kg/m2的2型糖尿病患者，如果改變生活方式未能達(dá)到既定的目標(biāo)，可以考慮使用減肥藥物來治療。對于BMI>30kg/m2的2型糖尿病患者，可考慮腹腔鏡可調(diào)節(jié)性胃束帶術(shù)的減肥手術(shù)；對于BMI>35kg/m2的2型糖尿病患者，可考慮Roux-en-Y胃空腸吻合術(shù)，因?yàn)橹辽倏梢詫?shí)現(xiàn)體重的短期下降。但是，需注意的是，接受Roux-en-Y胃空腸吻合術(shù)的2型糖尿病患者，術(shù)后必須進(jìn)行頻繁隨訪，因?yàn)橛芯S生素和礦物質(zhì)缺失的風(fēng)險(xiǎn)，還有低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

Q3.為什么要進(jìn)行糖尿病綜合管理?

● R12.每一位糖尿病患者都需要進(jìn)行糖尿病綜合管理；其中，需要考慮患者自身的藥物治療史、風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)的行為、民族文化背景以及環(huán)境。

Q3.1.多學(xué)科小組途徑

● R13.對于糖尿病患者而言，一個(gè)有組織的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)能夠提供最好的糖尿病管理。這樣的團(tuán)隊(duì)成員必須包括：一位初級(jí)保健醫(yī)師，一位內(nèi)分泌科醫(yī)師，一位醫(yī)生助理，一位執(zhí)業(yè)護(hù)士，一位注冊護(hù)士，一位經(jīng)認(rèn)證的糖尿病教育者（CDE），一位營養(yǎng)師，一位運(yùn)動(dòng)專家以及一位心理衛(wèi)生保健專家。對于兒童糖尿病管理（包括教育問題和社會(huì)問題），成功的治療和年齡以及對目前額外發(fā)生的疾病復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)程度相關(guān)。

Q3.2.糖尿病自我管理教育

● R14.自確診之日起，糖尿病患者盡早接受

全面的糖尿病自我管理教育。對于糖尿病和糖尿病前期患者，自確診之日起，應(yīng)盡早進(jìn)行生活方式的管理并貫穿其整個(gè)一生。生活方式的管理包括：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（對于超重或肥胖者，需減少和調(diào)整熱量和脂肪的攝入，以實(shí)現(xiàn)減重目標(biāo)），適當(dāng)?shù)纳眢w活動(dòng)，避免煙草，以及足夠的睡眠（包括數(shù)量和質(zhì)量）。

表3 糖尿病綜合管理的治療目標(biāo)

Q5.糖尿病綜合管理的治療目標(biāo)有哪些?

Q5.1.血糖和糖化血紅蛋白的目標(biāo)

Q5.1.1.非妊娠成人糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)值

● R15.考慮到預(yù)期壽命、糖尿病病程、可能存在的微血管和大血管并發(fā)癥、CVD危險(xiǎn)因素、以及隨時(shí)可能發(fā)生的嚴(yán)重低血糖，血糖達(dá)標(biāo)值的設(shè)定應(yīng)該個(gè)性化。血糖達(dá)標(biāo)值的設(shè)定，應(yīng)考慮到患者的心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)地位。一般來說，對于大多數(shù)非妊娠成年糖尿病患者，A1C值應(yīng)≤6.5%，當(dāng)然，是在確保能夠安全實(shí)現(xiàn)的前提下（表3）。為了實(shí)現(xiàn)A1C的這個(gè)目標(biāo)值，F(xiàn)PG一般應(yīng)低于110mg/dL，餐后2小時(shí)血糖水平應(yīng)小于140 mg/dL。

對于新近確診有2型糖尿病但沒有明確臨床CVD的患者，血糖目標(biāo)值可以考慮在正常水平（或接近正常），目的是預(yù)防微血管和大血管并發(fā)癥，當(dāng)然，能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)需要在沒有發(fā)生許多低血糖事件或其他不良結(jié)局的前提下。雖然，臨床并不能確定嚴(yán)格的血糖控制有利于CVD的改善，但是，可以確定的是，嚴(yán)格的血糖控制有利于微血管并發(fā)癥的改善。因此，對于某些患者而言，較寬松的目標(biāo)值（A1C在7%～8%）可能是有利的。這些患者往往發(fā)生過嚴(yán)重的低血糖、預(yù)期壽命有限、已存在微血管或大血管并發(fā)癥、合并癥廣泛或糖尿病病程較長，對于這些患者而言，即使進(jìn)行強(qiáng)化管理，目標(biāo)值也很難實(shí)現(xiàn)。

Q5.1.2.非妊娠成人糖尿病患者的院內(nèi)血糖目標(biāo)

● R16.對于大多數(shù)住院的非妊娠成人糖尿病患者，血糖目標(biāo)值為140～180mg/dL，并且可以安全達(dá)標(biāo)（表3）。

Q5.1.3.妊娠女性的血糖目標(biāo)值

● R17.對于診斷有GDM的妊娠女性，餐前血糖水平≤95mg/dL，或者，餐后1小時(shí)≤140mg/dL 或餐后2小時(shí)≤120mg/dL。對于未妊娠前已確診有T1DM或T2DM的妊娠女性，餐前、睡前和夜間血糖控制目標(biāo)在60～99mg/dL；餐后血糖峰值在100～129mg/dL；A1C值≤6.0%，當(dāng)然，前提是可以安全實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)值。

Q5.2.降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)

● R18.對于大多數(shù)DM患者而言，CVD是死亡的首要原因，因此，糖尿病綜合管理計(jì)劃應(yīng)包括對CVD危險(xiǎn)因素的控制（見表3）。

Q5.2.1.血壓

● R19.對于糖尿病或糖尿病前期的患者，血壓的目標(biāo)值<130/80mmHg。

Q5.2.2.血脂

● R20.對于DM或糖尿病前期的患者，如果不存在CVD或CVD風(fēng)險(xiǎn)非常小，治療的第一目標(biāo)是，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的目標(biāo)值<100 mg/dL；非高密度脂蛋白膽固醇的目標(biāo)值≤130 mg/dL。對于最高危人群（明確CVD，或存在至少3個(gè)主要的CVD風(fēng)險(xiǎn)因素），治療的第一目標(biāo)是，LDL-C<70mg/dL；非高密度脂蛋白膽固醇的目標(biāo)值≤100mg/dL（表3）。在男性，HDL-C>40mg/dL， 在 女 性，HDL-C>50mg/dL。如果甘油三酯濃度≥200mg/dL，非高密度脂蛋白膽固醇水平成為次要目標(biāo)。

Q6.如何才能實(shí)現(xiàn)糖尿病綜合管理計(jì)劃的目標(biāo)?

Q6.1.改變生活方式

● R21.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）必須個(gè)體化，而這通常需要經(jīng)過培訓(xùn)的或注冊的營養(yǎng)師、或有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來評估。調(diào)整胰島素劑量（以匹配碳水化合物攝取量）、限制含蔗糖或高GI的食物、足夠的蛋白攝入、采用“健康心臟”的飲食、管理體重以及進(jìn)行足夠的體育運(yùn)動(dòng)。

● R22.進(jìn)行有規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)（包括有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練）是重要的，因?yàn)椋瑢τ?型糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)可以改善多種心血管疾病危險(xiǎn)因素、降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)、提高自我價(jià)值感和幸福感以及改善血糖水平。增加體育運(yùn)動(dòng)也是減重和保持體重的主要組成部分。目前指南建議，每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)（如，快走）?；颊咴谶M(jìn)行運(yùn)動(dòng)前必須考慮相關(guān)的運(yùn)動(dòng)禁忌和/或自身的身體限制，運(yùn)動(dòng)計(jì)劃必須根據(jù)每位患者的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)和限制來確定。體育運(yùn)動(dòng)計(jì)劃應(yīng)逐步展開。

Q6.2.藥物降血糖

治療藥物的選擇，應(yīng)根據(jù)藥物自身的代謝特點(diǎn)和副作用來考慮，可參考2009年的AACE/ACE糖尿病血糖控制指南（Diabetes Algorithm for Glycemic Control）。

● R23.T1DM的所有患者都需要使用胰島素來治療，當(dāng)然，2型糖尿病患者在非胰島素藥物治療失敗的情況下，也可以考慮使用胰島素開控制高血糖。

● R24.降糖藥物的主要作用可以從降低FPG還是PPG來考慮。但兩者并不排斥，降低FPG的藥物也可以降低PPG，反過來，降低PPG的藥物也可以降低FPG，這樣對降糖藥物分類，只是可以幫助確定治療的決策。TZD和磺脲類是主要的影響FPG的口服降糖藥。二甲雙胍和DPP-4抑制劑也“毫不遜色”地影響FPG。當(dāng)使用胰島素來治療2型糖尿病患者的FPG時(shí)，大多數(shù)情況下，長效胰島素應(yīng)是首選；胰島素類似物（甘精和地特）優(yōu)于NPH，因?yàn)榍罢哂懈俚牡脱鞘录?。起始治療針對FPG還是PPG，涉及到對患者的綜合評估，重點(diǎn)主要在自我血糖監(jiān)測（SMBG）獲得的血糖值。

● R25.對于餐后血糖高的患者，可考慮使用格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、短效或速效胰島素、以及二甲雙胍。使用胰島素控制餐后高血糖時(shí)，速效胰島素類似物優(yōu)于常規(guī)人胰島素，因?yàn)榍罢叩钠鹗甲饔脮r(shí)間更快，作用時(shí)間更短，引起的低血糖也更少。

● R26.對于堅(jiān)持使用一種藥物控制血糖的患者，可考慮使用預(yù)混胰島素類似物（將短效和中效胰島素類似物混合在一起）；但是，這種給藥方式不能改變藥物的劑量，可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)（和基礎(chǔ)胰島素或餐時(shí)胰島素的靈活給藥方式相比）。對于需要強(qiáng)化治療的患者，可以考慮使用劑量靈活的餐時(shí)胰島素來治療。

● R27.對于治療目標(biāo)沒有達(dá)到或不能維持有惡化傾向時(shí)，可以考慮強(qiáng)化治療，并以適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔進(jìn)行血糖監(jiān)測和藥物調(diào)整，以優(yōu)化治療。對于大多數(shù)初始A1C值大于7.5%的患者，需要采用聯(lián)合治療的方案（不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療）。