腔內(nèi)介入及血管轉(zhuǎn)流治療糖尿病下肢動(dòng)脈硬化

潘仲杰 馮 毅 魏成志 栗 力

隨著糖尿病發(fā)病率逐年升高，其主要并發(fā)癥-下肢動(dòng)脈硬化的發(fā)病率也呈增高的趨勢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且發(fā)展快，程度重，是導(dǎo)致下肢截肢的主要原因，截肢率是非糖尿病動(dòng)脈硬化患者的19倍[1]。我科自2008年1月—2009年6月對(duì)39例糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化患者實(shí)施了人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)及腔內(nèi)介入治療，取得良好療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 39例患者中男34例，女5例，共56肢，年齡45~82歲，平均67.9歲，病程2個(gè)月~10年，平均2.8年；間歇性跛行伴麻木36肢，跛距20~150 m；靜息痛20肢，其中足趾潰瘍壞疽5肢。所有患者均行踝肱指數(shù)（ABI）測壓，下肢動(dòng)脈CT檢查示下肢動(dòng)脈呈多階段硬化狹窄或閉塞，其中髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈狹窄閉塞48肢，合并腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈狹窄14肢，單純腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈狹窄8肢。

1.2 治療方法 術(shù)前口服降血糖藥物,必要時(shí)皮下注射胰島素治療，將血糖控制于6~10 mmol/L，同時(shí)給予前列地爾等藥物擴(kuò)張動(dòng)脈以及口服抗血小板聚集藥物治療。下肢潰瘍壞疽患者給予換藥治療，如合并感染則給予抗生素控制感染治療。靜息痛患者可給予皮下注射低分子肝素2次/d或肝素靜脈注射抗凝治療，其中肝素劑量為1.5~2 mg/（kg·d），術(shù)前1 d停用。

對(duì)全部56肢實(shí)施人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)或腔內(nèi)介入治療。10條髂動(dòng)脈、4條股淺動(dòng)脈狹窄閉塞患肢（長度<5 cm）經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行球囊擴(kuò)張后支架植入術(shù)；17肢因髂動(dòng)脈狹窄合并股淺動(dòng)脈閉塞（長度>5 cm），先經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺行髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張后支架植入術(shù)，術(shù)后1周行股-腘動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)；3肢因股淺動(dòng)脈閉塞（長度>5 cm）行股-腘動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)；6肢因髂動(dòng)脈狹窄、8肢股淺動(dòng)脈狹窄（長度<5 cm）合并腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈狹窄，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行髂動(dòng)脈以及股淺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張后支架植入術(shù)，腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈應(yīng)用DEEP球囊（意大利英泰克公司）擴(kuò)張；8條單純腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈狹窄患肢經(jīng)股動(dòng)脈順行穿刺應(yīng)用DEEP球囊擴(kuò)張。術(shù)前、術(shù)后1周測定患肢ABI值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，術(shù)前、術(shù)后1周患肢ABI比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 結(jié)果 全部39例患者無圍手術(shù)期死亡。跛行伴麻木發(fā)涼36肢跛距明顯延長，皮溫以及皮膚顏色接近正常。靜息痛18肢術(shù)后靜息痛消失，其中足趾潰瘍3肢潰瘍面經(jīng)換藥愈合。足趾壞疽2肢術(shù)后靜息痛仍存，再行截趾術(shù)，術(shù)后靜息痛消失，傷口經(jīng)換藥愈合。術(shù)后1周患肢足背及脛后動(dòng)脈ABI較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后1周ABI比較 （n=56，x ±s）

所有患者出院時(shí)患肢血流均暢通。隨訪12個(gè)月，其中股淺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架植入2肢分別在術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)閉塞，改行股-腘動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)，術(shù)后隨訪1年均通暢。行髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架植入+股-腘動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)3肢以及單純行股-腘動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)1肢人工血管血栓形成，行人工血管取栓后經(jīng)人工血管穿刺行動(dòng)脈造影顯示遠(yuǎn)端吻合口閉塞以及脛腓干動(dòng)脈明顯狹窄，行DEEP球囊擴(kuò)張后遠(yuǎn)端吻合口部支架置入術(shù)，術(shù)后隨訪1年人工血管通暢。其余患者隨訪期內(nèi)肢體血運(yùn)良好。

2 討論

糖尿病下肢動(dòng)脈硬化可累及髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈以及膝下動(dòng)脈，且病程進(jìn)展快，當(dāng)出現(xiàn)下肢缺血癥狀時(shí)，上述動(dòng)脈病變往往已經(jīng)相當(dāng)廣泛，其多平面多階段的病變以及遠(yuǎn)端小動(dòng)脈病變使得臨床單純藥物治療十分困難，截肢率高。

對(duì)于糖尿病下肢動(dòng)脈多階段多平面硬化病變可以考慮應(yīng)用不同手術(shù)方法。筆者認(rèn)為髂動(dòng)脈等流入道病變可首先考慮腔內(nèi)介入治療，經(jīng)股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈為穿刺途徑行病變部位球囊擴(kuò)張術(shù)。因?yàn)樯鲜鰟?dòng)脈病變硬化甚至鈣化程度多較嚴(yán)重，球囊擴(kuò)張后彈性回縮和再狹窄發(fā)生率高[2]，故建議球囊擴(kuò)張后行支架植入術(shù)，本組共33條患肢行髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)，術(shù)后隨訪1年支架處血流通暢良好。相比于既往主-股、腋-股以及髂-股等血管轉(zhuǎn)流術(shù)，腔內(nèi)介入治療創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)更快，而且采用腔內(nèi)介入治療的方法可提高手術(shù)的重復(fù)性并保留行血管轉(zhuǎn)流手術(shù)的可能性。根據(jù)泛大西洋協(xié)作組共識(shí)（TASC）的標(biāo)準(zhǔn)，本組中股淺動(dòng)脈閉塞時(shí)，對(duì)TASC A、B級(jí)首選腔內(nèi)介入治療，C、D級(jí)病變行人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。雖然TASC和美國心臟協(xié)會(huì)（ACC）指南均認(rèn)為單純球囊擴(kuò)張術(shù)和球囊擴(kuò)張后支架植入術(shù)在遠(yuǎn)期通暢率上無明顯差異，但Schillinger等[3]對(duì)104例股淺動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行前瞻性臨床隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)一期支架植入較單純球囊擴(kuò)張有更好的通暢率，支架處動(dòng)脈再狹窄率顯著低于單純球囊擴(kuò)張組。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于嚴(yán)重硬化狹窄以及閉塞性病變行球囊擴(kuò)張術(shù)后一期支架植入有更好的臨床效果。糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化的另一特點(diǎn)為腘動(dòng)脈以及腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端的脛腓干、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈病變多較嚴(yán)重，足部組織處于負(fù)營養(yǎng)狀態(tài)[4]，其導(dǎo)致的缺血性壞疽是致殘的重要因素。既往對(duì)于糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化多行自體大隱靜脈跨膝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)流術(shù)以及靜脈動(dòng)脈化等治療，但因移植物管徑小以及自體動(dòng)脈硬化等原因致堵塞率高，效果欠佳，成為治療難點(diǎn)。本組患者行股動(dòng)脈穿刺后應(yīng)用DEEP球囊對(duì)上述動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張，DEEP球囊導(dǎo)管具有較好的順應(yīng)性，可隨血管走行及彎度進(jìn)行擴(kuò)張；導(dǎo)管尖端直徑可達(dá)2.8 F,且具有超滑涂層，利于通過較細(xì)的狹窄部位，跟進(jìn)性好；該導(dǎo)管球囊直徑隨壓力增加無明顯變化，同時(shí)DEEP球囊長度可達(dá)12 cm，對(duì)病變部位無需分段擴(kuò)張，減低血管損傷，迅速改善肢體血供，使患肢局部組織營養(yǎng)明顯改變，加速局部組織的新陳代謝。雖然球囊擴(kuò)張術(shù)后的再狹窄不可避免，但是隨著再狹窄的形成肢體的側(cè)支循環(huán)也逐漸代償建立[2]，為患者潰瘍以及截趾傷口的愈合贏得時(shí)間。

[1]王曉麗，常向云.糖尿病下肢血管病變患者血脂、纖維蛋白原水平變化的研究[J].石河子大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）,2006,24(5):576-578.

[2]劉昌偉，葉煒.下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的規(guī)范化治療探討[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2007,29(1):12-15.

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[4]谷涌泉，張建，汪忠鎬，等.糖尿病性下肢缺血的外科治療［J］.中華糖尿病雜志，2004,12(5):328-331.