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    不同手術(shù)方式聯(lián)合術(shù)后放療對外陰鱗癌預(yù)后的影響

    2011-05-03 00:27:12孫學(xué)明張彥娜梁東霞
    實用癌癥雜志 2011年4期
    關(guān)鍵詞:外陰腹股溝盆腔

    孫學(xué)明 張彥娜 梁東霞

    外陰癌是1種不常見的女性生殖器惡性腫瘤,其發(fā)生率大約每年10萬人中1~2例,約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的3%~5%,其中最多見的為外陰鱗狀細胞癌。手術(shù)治療是外陰癌主要的治療手段。Taussig(1940)和Way(1948)提出的外陰根治性切除+腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)曾是外陰癌的標準術(shù)式,采用這種術(shù)式的5年生存率約為70%,但術(shù)后并發(fā)癥多,患者生存質(zhì)量明顯下降。近年來,隨著對外陰癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的不斷探索,以及新型化療藥物的不斷研發(fā)和放療設(shè)備及技術(shù)的不斷改進,輔助治療的地位在不斷加重,外陰癌的治療方式越來越傾向于個性化。我們回顧分析,1980年~2005年我院收治的150例外陰鱗癌的臨床病理資料,以探討影響外陰癌患者預(yù)后的各項臨床病理因素及不同手術(shù)方式聯(lián)合術(shù)后放療對外陰鱗癌的療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般情況

    1980年1月至2005年12月,中山大學(xué)腫瘤防治中心收治的、并經(jīng)病理檢查證實為外陰鱗癌患者150例,中位年齡62歲(32~84歲)。按照FIGO(2009)分期,可明確分期者101例[(行外陰廣泛切除+腹股溝淋巴結(jié)清掃和(或)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)者)],其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為 58、3、36、4 例。

    治療方式:行外陰廣泛切除+腹股溝淋巴結(jié)清掃和(或)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)者101例,術(shù)后確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者40例,7例術(shù)后輔助放療;行外陰廣泛切除+腹股溝腫大淋巴結(jié)切除術(shù)者9例,術(shù)后均發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,6例術(shù)后輔助放療。行外陰廣泛切除術(shù)者40例,10例術(shù)后輔助放療。術(shù)后放療照射野均為腹股溝淋巴結(jié)引流區(qū)和(或)盆髂淋巴結(jié)引流區(qū),采用60Co或直線加速器合并電子線照射。腹股溝采用垂直照射,野中軸相當(dāng)于腹股溝韌帶,上、下界平行于該韌帶,內(nèi)側(cè)達恥骨結(jié)節(jié)。盆腔腹股溝區(qū)的放照射野上界為恥骨聯(lián)合上緣上8~10 cm,相當(dāng)于第5腰椎上緣;下界為恥骨聯(lián)合上緣下4~5 cm,相當(dāng)于閉孔膜處;外界為股骨頭中線,內(nèi)界為臍恥連線外2 cm。每次照射劑量為2 Gy,每周5次,總劑量為30~69 Gy。

    隨訪時間為3.7~297.7個月,中位隨訪時間為79.7 個月。

    1.2 預(yù)后評價方法

    采用總生存時間及無進展生存時間進行預(yù)后評價??偵鏁r間為入院時間到末次隨訪時間或死亡時間,失訪者以末次隨訪時間計算。無進展生存時間為入院時間到腹股溝區(qū)域復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的時間。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

    采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,離散型變量的比較采用χ2檢驗,生存率計算采用壽命表法,預(yù)后比較采用Kaplan-Meier法。多因素預(yù)后分析采用Cox回歸分析。

    2 結(jié)果

    2.1 各臨床病理因素對外陰癌患者預(yù)后的影響

    臨床病理因素中,年齡(P=0.008)、FIGO分期(P<0.001)、腫瘤位置(P=0.010)、細胞分化(P=0.013)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否(P=0.005)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)(P <0.001)、淋巴結(jié)囊外擴散(P=0.027)和治療失敗模式(P=0.005),是影響患者總生存時間的危險因素。FIGO分期(P=0.002)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否(P=0.008)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)(P<0.001)和淋巴結(jié)囊外擴散(P=0.001),是影響患者無進展生存時間的危險因素,見表1。

    將上述單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的臨床病理因素納入到Cox回歸模型進行多因素分析,結(jié)果顯示:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)為影響患者總生存時間(P<0.001)及無進展生存時間(P=0.002)最重要的獨立預(yù)后因素(表2)。

    2.2 不同治療方式對外陰癌患者預(yù)后的影響

    本組中術(shù)后輔助放療的中晚期患者共23例,其中行外陰廣泛切除+腹股溝淋巴結(jié)清掃和(或)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+放療者7例,所有患者均行>50 Gy的外照射治療,無治療失敗病例(5年無進展生存率為100%),2例死于心血管疾病,5年生存率為71%。行外陰廣泛切除+腹股溝腫大淋巴結(jié)切除術(shù)+放療者6例,放療劑量均≥50 Gy,5年生存率為25%,3例出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移,5年無進展生存率為50%;行外陰廣泛切除術(shù)+放療者10例,5年生存率為46%,3例出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移,5年無進展生存率為62%。另外,行外陰廣泛切除+腹股溝淋巴結(jié)清掃和(或)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但未行術(shù)后輔助放療者30例,5年生存率為67%,4例出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移,5年無進展生存率為84%。4種不同治療方式患者5年生存率及5年無進展生存率比較,均有明顯差異(P=0.031,P=0.016)。

    行外陰廣泛切除術(shù)+放療的10例早期患者中,術(shù)前檢查(包括影像學(xué)檢查)均未發(fā)現(xiàn)明顯腫大淋巴結(jié),5年生存率為46%,有3例出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移,5年無進展生存率為62%。行外陰廣泛切除+腹股溝淋巴結(jié)清掃和(或)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者中,術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)明顯淋巴結(jié)腫大的早期患者81例,5年生存率為84%,有2例出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移,5年無進展生存率為97%。行外陰廣泛切除+腹股溝淋巴結(jié)清掃和(或)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)者,5年生存率和5年無進展生存率均明顯高于行外陰廣泛切除術(shù) +放療者(P=0.010,P <0.001)。

    行術(shù)后輔助放療的23例中晚期患者中,全量放療者(放療劑量50~60 Gy)15例,5年生存率為49%,未行全量放療者(放療劑量<50 Gy)8例,僅有1例生存超過5年,5年生存率為13%,行全量放療者預(yù)后明顯好于未行全量放療者(P=0.022)。

    表1 單因素分析臨床病理學(xué)因素對患者總生存時間及無進展生存時間的影響

    表2 多因素分析臨床病理學(xué)因素對患者總生存時間及無進展生存時間的影響

    3 討論

    淋巴結(jié)狀態(tài)是外陰癌重要的預(yù)后因素,這個觀點已經(jīng)被廣泛接受。本研究顯示,陽性淋巴結(jié)個數(shù)不僅是外陰癌總生存時間最重要的獨立預(yù)后因素,也是無進展生存時間的獨立預(yù)后因素。GOG的一項研究顯示陽性淋巴結(jié)個數(shù)是最重要的獨立預(yù)后因素[1]。Lataifeh等報道腹股溝淋巴結(jié)陰性患者與1個淋巴結(jié)陽性患者5年生存率相近(66.6%和67.3%),≥2個淋巴結(jié)陽性患者5年生存率明顯下降,為26.1%[2]。同時,也有研究顯示,腹股溝陽性淋巴結(jié)大小及是否有囊外擴散是預(yù)后的重要影響因素[3,4]。在FIGO的2009分期中也將陽性淋巴結(jié)個數(shù)、形態(tài)納入分期。正是因為淋巴結(jié)狀態(tài)對外陰癌預(yù)后的重要作用,所以尋找1種安全有效的治療方式才顯得如此重要。

    本研究中,對于腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共3種處理方式:單純放療,腹股溝淋巴結(jié)活檢或腫大淋巴結(jié)切除術(shù)+放療,腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)+放療。我們將無進展生存時間定義為,從入院時間開始到腹股溝區(qū)域復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的時間。因為很多研究證實外陰癌如出現(xiàn)腹股溝區(qū)域復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移,則預(yù)后明顯差于外陰原位復(fù)發(fā)者。而且,在我們的研究中,術(shù)后輔助放療的靶區(qū)均為腹股溝引流區(qū)和(或)盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)。所以,相對于外陰原位復(fù)發(fā),將腹股溝區(qū)域復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移設(shè)定為無進展生存的終點更有意義。

    1998年,Manavi等對65例T1N0-1期患者施行局部外陰腫物切除加腹股溝區(qū)照射,5年存活率達93.7%,與行外陰癌病灶切除加腹股溝淋巴結(jié)清掃者相比無明顯差異[5]。Perez等研究后也認為對T1-2N0期的患者采用單純放療或局部病灶切除加術(shù)后輔助放療,能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,且療效與傳統(tǒng)手術(shù)相比無差異性[6]。Katz等對行不同治療方式的外陰癌患者進行的研究顯示,行淋巴結(jié)清掃術(shù)、行單純腹股溝區(qū)放療與行淋巴結(jié)清掃術(shù)+放療的患者相比,淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率相近(16%、13%和16%),但單純放療可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

    相反地,GOG的一項前瞻性研究(GOG88)將淋巴結(jié)陰性患者隨機分成單純腹股溝放療組和腹股溝淋巴結(jié)切除組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)27例初次接受腹股溝放射治療的患者中就有5例出現(xiàn)復(fù)發(fā),放療組局部復(fù)發(fā)率明顯高于手術(shù)組[8]。van der Velden等對3個研究進行回顧后發(fā)現(xiàn),相對于手術(shù),腹股溝區(qū)放療后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率更高,建議對于外陰癌患者,手術(shù)仍是首選治療方法[9]。

    我們研究也發(fā)現(xiàn),對于術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)明顯腫大淋巴結(jié)的早期患者,行外陰廣泛切除術(shù)+放療者5年生存率僅為46%,10例中即有3例出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移,預(yù)后明顯差于行外陰廣泛切除+腹股溝淋巴結(jié)清掃和(或)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)者。而對于淋巴結(jié)陽性的中晚期患者,即使在外陰廣泛切除+腹股溝腫大淋巴結(jié)切除術(shù)后補充全量放療,預(yù)后仍然不佳,5年生存率僅為25%,且有50%患者復(fù)發(fā)。

    Hyde等在2007年的研究將患者分為行腹股溝腫大淋巴結(jié)切除加術(shù)后腹股溝區(qū)放療組和腹股溝淋巴結(jié)清掃組,兩組腹股溝區(qū)域復(fù)發(fā)率無明顯差異,而在總生存時間和無進展生存時間上,前者明顯好于后者。但其他的研究也顯示,治療方式并不是獨立的預(yù)后因素,且腹股溝淋巴結(jié)清掃組的陽性淋巴結(jié)數(shù)量明顯高于腹股溝腫大淋巴結(jié)切除加術(shù)后腹股溝區(qū)放療組[10]。尤其對于最后一個結(jié)論來說,若腫大淋巴結(jié)切除術(shù)后的放療靶區(qū),未將某些殘留的陽性淋巴結(jié)包括在內(nèi),則很容易造成腹股溝區(qū)域復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移,而行淋巴結(jié)清掃術(shù)+放療可最大限度地避免這類情況發(fā)生。我們研究中,行外陰廣泛切除+腹股溝淋巴結(jié)清掃和(或)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+全量放療的患者無1例復(fù)發(fā),預(yù)后明顯好于其余治療方式患者。對淋巴結(jié)陽性的中晚期患者,行腹股溝淋巴結(jié)行清掃術(shù),術(shù)后補充全量放療者預(yù)后最好,但因病例數(shù)較少,仍需以后繼續(xù)收集病例進一步研究。另外,在FIGO2009分期中對腹股溝淋巴結(jié)狀態(tài)做了詳細的描述,而只有行腹股溝淋巴結(jié)清掃才能徹底明確淋巴結(jié)狀態(tài)。因此,對于有條件行淋巴結(jié)清掃者,還是建議先行淋巴結(jié)清掃,以明確淋巴結(jié)狀態(tài),然后根據(jù)術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定是否行輔助放療。但是在本研究中并未包括治療后并發(fā)癥的分析,因此,對于術(shù)后放療后并發(fā)癥(尤其是下肢水腫問題)的處理,還需要進一步觀察研究。

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