上海醫(yī)療保險經(jīng)辦服務管理體系解讀

文/周云飛 龔憶莼

近年來，隨著我國政府公共管理服務的逐步加強，公共服務機構(gòu)的地位和作用日益凸現(xiàn)，公眾對政府公共服務的要求也日趨提高。根據(jù)建設服務型政府的要求和優(yōu)化政府公共服務的需要，標準化建設在公共服務領域逐步興起，對規(guī)范政府的公共管理行為，提高政府公共服務的品質(zhì)，滿足社會迅速增長的公共需求，具有十分重要的現(xiàn)實意義和積極影響?，F(xiàn)以上海市醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務為藍本，簡要介紹上海醫(yī)療保險公共服務管理體系推行標準化建設的一些思路和做法，以及對上海醫(yī)保服務管理工作的展望。

一、上海醫(yī)療保險經(jīng)辦服務管理體系架構(gòu)

從2001年本市全面實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險起，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險開始步入社會化管理的軌道，成為本市醫(yī)療保險公共服務管理的新起點。根據(jù)社會化管理的需要，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將直接面向作為社會人的廣大參保對象，由企業(yè)自行管理職工醫(yī)療保障的時代不復存在。醫(yī)療保險基金由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一征收；醫(yī)療保險部門在全市建設了聯(lián)接各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的計算機網(wǎng)絡，以及統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫和軟件；參保人員使用統(tǒng)一的社會保障卡，在任何定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并結(jié)算醫(yī)療費用；醫(yī)療保險基金由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店統(tǒng)一支付；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開設的服務窗口向參保單位與參保個人提供各項社會服務。社會化管理催生了醫(yī)療保險的規(guī)范化管理，上海市醫(yī)療保險事務管理中心（以下簡稱上海市醫(yī)保中心）對全市醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務工作實行統(tǒng)一管理，在18個區(qū)縣均設立醫(yī)療保險事務中心及服務大廳，在263個街道（鎮(zhèn)）社區(qū)事務受理中心內(nèi)設立醫(yī)療保險事務服務點，面向全社會開展醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務工作。此外，還先后與外省市15個城市（地區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開展協(xié)作，提供參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費委托報銷服務。

十余年來，上海市醫(yī)療保險服務一直推行醫(yī)療保險服務的規(guī)范化管理。在這一時期，本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)主要從以下方面對醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務工作進行了規(guī)范管理（見圖1）：

圖1 上海醫(yī)療保險經(jīng)辦服務管理規(guī)范

圍繞上述體系，上海市醫(yī)保中心制定與實施了一系列規(guī)范管理文件和項目，主要包括：

1.服務設施設備

2005年，作為當年市政府實事項目之一，本市開展了市、區(qū)縣醫(yī)保中心的標準化建設。上海市醫(yī)保中心為此制訂了“上海市區(qū)縣醫(yī)保中心標準化設計與建設技術(shù)規(guī)范”，全面改造了市、區(qū)縣醫(yī)保中心的基礎設施與服務環(huán)境，實現(xiàn)了從外到內(nèi)的統(tǒng)一配置，極大地改善了政府服務形象，為優(yōu)質(zhì)服務創(chuàng)造了有利條件與良好環(huán)境。

2.計算機系統(tǒng)與數(shù)據(jù)

本市醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)研發(fā)工作起步較早，1996年便開始了醫(yī)療保險計算機操作系統(tǒng)的建設。目前已形成較為完整的全市醫(yī)保經(jīng)辦管理服務計算機操作系統(tǒng)，包括醫(yī)保個人帳戶管理子系統(tǒng)、醫(yī)保費用結(jié)算子系統(tǒng)、銀醫(yī)直聯(lián)支付與監(jiān)管子系統(tǒng)、醫(yī)?；鹭攧蘸怂阕酉到y(tǒng)、醫(yī)保費用輔助審核子系統(tǒng)、醫(yī)保服務子系統(tǒng)、醫(yī)?；司咀酉到y(tǒng)、業(yè)務檔案掃描縮微與查詢子系統(tǒng)，以及全市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦公自動化（OA）系統(tǒng)。

目前，醫(yī)療保險基礎數(shù)據(jù)信息的規(guī)范主要涉及到三方面的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息，一是參保單位及參保人員的相關(guān)數(shù)據(jù)信息；二是定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算費用的數(shù)據(jù)信息；三是醫(yī)保社會服務的數(shù)據(jù)信息。其中，有關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算費用的數(shù)據(jù)信息，目前已建立或采用的標準代碼有疾病分類庫（ICD10-CM3）、藥品代碼庫（細分到商品名、劑型、規(guī)格及生產(chǎn)廠商）、診療項目庫、醫(yī)用材料庫、手術(shù)代碼庫（ICD9）、臨床科室代碼庫、醫(yī)師代碼庫。為了確保上述各類數(shù)據(jù)信息的準確性，還建立了日對帳制度，對全市500多家定點醫(yī)療機構(gòu)每日上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)，通過日對帳系統(tǒng)逐日逐項進行核對。目前，全市定點醫(yī)療機構(gòu)每月日對帳通過率基本達到100%。

而在醫(yī)療保險數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析指標的規(guī)范方面，于2007年制定了《上海市醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務統(tǒng)計分析指標》，基本實現(xiàn)了業(yè)務數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的規(guī)范化。該統(tǒng)計分析指標根據(jù)不同的管理內(nèi)容分成基本單元，每個單元再分為主要統(tǒng)計指標、次要統(tǒng)計指標、分析指標及監(jiān)控指標，可從不同層面、不同角度反映醫(yī)保制度政策的執(zhí)行情況和醫(yī)保經(jīng)辦服務的運行情況。

3.服務流程與質(zhì)量控制

2001年起，本市統(tǒng)一制定了醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務操作規(guī)范，該規(guī)范分為內(nèi)部運作項目、社會服務項目兩大部分：前者針對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部處理的經(jīng)辦事務，后者針對面向社會的服務項目。該規(guī)范定期進行修訂，最近完成修訂的操作規(guī)范共列入63項經(jīng)辦管理服務項目。

2006年，制定與實施的《上海市醫(yī)療保險社會服務標準(試行)》主要內(nèi)容包括：適用范圍、服務宗旨、服務原則、服務要求、服務公約、服務項目；在硬件設施方面，有服務設施（含外部設施、內(nèi)部設施）、服務柜臺、服務環(huán)境（含外部環(huán)境、內(nèi)部環(huán)境）的規(guī)范要求；在軟件建設方面，有服務人員的儀容儀表、舉止言談、服務態(tài)度、現(xiàn)場服務、電話服務、特殊服務、服務公開、服務投訴和滿意度調(diào)查等規(guī)范要求，以及醫(yī)療保險服務常用規(guī)范用語、醫(yī)療保險服務禁忌用語等。

4.服務安全與應急處置

2008年，制定與實施的《上海市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)服務大廳突發(fā)事件處置應急預案》對醫(yī)療保險服務場所可能遇到的醫(yī)保計算機系統(tǒng)故障、嚴重社會治安案件、嚴重災害事故、服務對象突發(fā)嚴重疾病、服務對象疑似傳染病、服務對象滯留等突發(fā)事件的處置，提出標準化的處理流程以及報告制度，并適時組織現(xiàn)場演練，以確保應急預案能夠真正起到應急作用。

二、上海市醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務管理的標準化建設

近兩年來，我國社會保險標準化建設正在以前所未有的速度向前推進。2009年7月，全國社會保險標準化技術(shù)委員會成立；2010年4月，人社部印發(fā)《關(guān)于開展社會保險標準化工作的指導意見》，我國的社會保險標準化建設正在掀開新的一頁，對社會保險事業(yè)的長足發(fā)展勢必產(chǎn)生深遠的積極影響。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要進一步適應形勢發(fā)展的需要，不斷增強經(jīng)辦管理服務能力，提高科學化管理水平，提升公眾的服務滿意度，就必須通過實施標準化戰(zhàn)略，實現(xiàn)社會保險經(jīng)辦管理服務的全面統(tǒng)一、規(guī)范有序、公開透明和高效便捷，并在社會監(jiān)督的前提下得到持續(xù)改進。上海市醫(yī)保中心在這一進程中充分意識到發(fā)展契機，從更好地履行政府公共服務的責任出發(fā)，積極投入社會保險標準化建設。

2010年，上海市醫(yī)保中心與有關(guān)標準化研究機構(gòu)緊密合作，牽頭組織全國范圍內(nèi)省市社保經(jīng)辦機構(gòu)完成了全國社會保險標準化技術(shù)委員會委托的《社會保險服務總則》國家標準研制任務；成功申報了國家級服務業(yè)標準化試點項目（國標委服務[2010]57號），本市普陀區(qū)、寶山區(qū)醫(yī)療保險事務中心參加試點；牽頭申報的《醫(yī)療保險服務規(guī)范》地方標準。圍繞醫(yī)療保險服務標準化建設的各項工作正在全面、有序地展開。

1.制定上海市醫(yī)療保險標準體系表

根據(jù)GB/T 13016《標準體系表編制原則和要求》、GB/T 24421.2《服務業(yè)組織標準化工作指南第二部分：標準體系》，參照人社部社會保險標委會制定的人力資源和社會保障標準體系表，結(jié)合本市實際，擬定了上海市醫(yī)療保險服務標準體系（見圖2）：

圖2 上海市醫(yī)療保險服務標準體系

2.制定醫(yī)療保險服務標準體系明細表及相關(guān)標準文件

根據(jù)上述標準體系，上海市醫(yī)保中心結(jié)合醫(yī)療保險服務的特點及本市實際，正在制定標準體系明細表，確定醫(yī)療保險服務標準化的各種標準文件，由相關(guān)的國家標準、地方標準，以及待擬定的企業(yè)標準（或稱機構(gòu)標準）所組成。

在標準化管理方面，將制定標準化管理辦法、標準體系表編制導則和標準制定與復審程序，用以指導服務標準化工作的有序開展。圍繞醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務的各項內(nèi)容及要求，將制定醫(yī)療保險服務規(guī)范、醫(yī)療保險業(yè)務檔案管理規(guī)范、醫(yī)療保險基金管理規(guī)范、計算機系統(tǒng)及數(shù)據(jù)管理規(guī)范、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)崗位設置規(guī)范、醫(yī)療保險內(nèi)控管理規(guī)范等標準，以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)各個崗位的工作標準、各項經(jīng)辦服務事項的操作規(guī)范和內(nèi)部管理事項規(guī)范等，預計將制定與實施數(shù)百個標準文件。

3.建立執(zhí)行醫(yī)療保險服務標準的組織體系和運行管理機制

上海市醫(yī)保中心已經(jīng)將2011年設定為本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的“標準化建設年”。圍繞著標準化工作，市、區(qū)縣醫(yī)保中心分別成立了標準化工作領導小組及標準化工作小組，確定了標準化工作專職人員及部門兼職人員并明確了職責；在機構(gòu)內(nèi)部全面開展了標準化知識的全員培訓；各項標準文件的制定、宣貫、執(zhí)行及持續(xù)改進工作將依照計劃有序展開。標準化工作還被列入到區(qū)縣醫(yī)保中心、機構(gòu)內(nèi)各部門以及全體員工的考核項目。綜觀全局，一方面，上海醫(yī)療保險服務過去曾有扎實的規(guī)范化管理基礎；另一方面，通過標準化工作的組織保證和機制推動，本市醫(yī)療保險服務標準化工作必將落實到位，有力推進，顯現(xiàn)成效。

三、上海市推進醫(yī)療保險服務管理的展望

上海市醫(yī)保中心試身醫(yī)療保險服務標準化建設，無論是在思想觀念上，還是在探索實踐上，都將使本市醫(yī)療保險服務邁上一個更高的臺階，展現(xiàn)出全新的面貌。在推進標準化建設的進程中，上海市醫(yī)保中心緊緊圍繞“以人為本、至善至誠”的醫(yī)保服務宗旨，汲取先進的管理理念，把握科學管理的方向，追求卓越的服務品質(zhì)，由此引發(fā)的深刻思考和啟示，將對醫(yī)療保險服務的科學發(fā)展起到基礎性、根本性的重要作用。

1.標準化要求全面建設公共服務的質(zhì)量管理體系

在本市醫(yī)療保險服務規(guī)范化管理時期，并不要求將醫(yī)療保險服務作為一個完整的體系進行通盤考慮，往往是從某個單一的需求出發(fā)，制定相關(guān)的規(guī)范管理文件，實現(xiàn)局部性的規(guī)范管理，本文前述的規(guī)范化管理就是例證。在推行標準化建設中，首先要求構(gòu)建目標明確、結(jié)構(gòu)完整、層次清晰的標準體系，在體系指導下制定和完善相應的標準，并通過各項標準的實施和監(jiān)督，對整個醫(yī)療保險服務體系發(fā)揮指導作用。由此可見，標準化管理比較一般意義上的規(guī)范管理，有其科學理論、完整體系、管理步驟和持續(xù)改進的措施，并且為國內(nèi)外的成功經(jīng)驗所證明。從規(guī)范化管理向標準化管理發(fā)展，是時勢所趨、發(fā)展使然，必將醫(yī)療保險服務提升到一個全新的科學管理境界。

2.標準化是提升公共服務品質(zhì)的科學方式

建設服務型政府，首先必須充分樹立執(zhí)政為民的思想理念，同時又必須有一套行之有效的管理方式與手段，用以克服公共服務的隨意性，規(guī)范公共服務的行為，增加公共服務的透明度，提高公共服務的效率，而標準化建設正是實現(xiàn)這一目標的科學路徑。通過實施服務設施設備標準，可以實現(xiàn)服務環(huán)境的規(guī)范統(tǒng)一；通過實施服務操作規(guī)范，可以統(tǒng)一服務流程，提高服務效率；通過實施服務質(zhì)量控制標準，可以及時反映與持續(xù)改進服務品質(zhì)。同時，公共服務機構(gòu)績效管理的標準化，有利于落實崗位職責與工作標準，增強內(nèi)控和建立有效的激勵與制約機制。雖然，我國公共服務標準化尚處于起步階段，標準化尚未形成公共服務管理的主流，但這方面的探索與實踐必將充分表明標準化對提升公共服務品質(zhì)的重要作用與持久價值。

3.標準化是一個持續(xù)評價與改進的過程

與規(guī)范化管理不同的是，標準化將持續(xù)評價與改進作為其必要環(huán)節(jié)，通過持續(xù)和客觀公正的評價體系，隨時反映服務過程中的各種問題與不足，反映服務對象的滿意度，使公共服務有了可測量和可評估的標桿，據(jù)此簡化服務流程，優(yōu)化服務品質(zhì)，不斷進行改進與創(chuàng)新，探求公共服務的最佳方式，滿足廣大服務對象對公共服務的需求。這種持續(xù)改進對公共服務意義重大，使公共服務以“自我”為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴邦櫩汀睘橹行?，更多地關(guān)注服務對象的客觀需要，關(guān)注服務對象對公共服務的感受，公共服務不僅僅是保證服務的提供，更要保證服務的品質(zhì)，在提供公共服務中充分體現(xiàn)人本精神，使公共服務成為我國經(jīng)濟快速發(fā)展、社會和諧進步大背景下，政府著力維護和增進公共利益的根本體現(xiàn)。