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    腹腔鏡子宮動脈阻斷術(shù)治療子宮腺肌病的療效分析

    2011-04-26 11:20:06李海霞張師前山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科濟(jì)南500山東臨沂市婦幼保健院通訊作者mailr370com
    關(guān)鍵詞:腺肌病月經(jīng)周期盆腔

    李海霞, 張師前 (山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科, 濟(jì)南 500;山東臨沂市婦幼保健院;通訊作者,E-mail:r370@6.com)

    子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層引起癥狀的良性病變,臨床主要表現(xiàn)為逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)量多、子宮增大和不孕[1]。手術(shù)切除子宮是無生育要求婦女的最標(biāo)準(zhǔn)、最有效而徹底的方法[2];對年輕或有生育要求的患者,如何保留子宮、緩解癥狀、減少復(fù)發(fā)是一個棘手的問題。山東臨沂市婦幼保健院自2007年開始開展腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)治療子宮腺肌病,取得了一定的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 我院婦科2007-08~2009-08收治因臨床和盆腔彩超檢查診斷為子宮腺肌病,行腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)共74例?;颊吣挲g28-46歲,平均(36±1.2)歲,痛經(jīng)史3-17年,平均(8±2.5)年。合并月經(jīng)量增多62例,合并貧血38例(輕度貧血14例,中度貧血19例,重度貧血5例),血紅蛋白值(80.3±22.5)g/L。所有患者痛經(jīng)程度均按慢性疼痛分級問卷法[3]評級:3-4級56例,2級15例,1級3例。均已婚,74例患者已生育;術(shù)前檢查子宮均為6-10周大小,均希望保留子宮;合并附件區(qū)囊性包塊5例,合并子宮腺肌瘤11例;術(shù)前檢測癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、CA125、CA199排除潛在惡性可能,行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸癌可能,月經(jīng)量過多或不規(guī)則月經(jīng),或超聲示子宮內(nèi)膜厚度≥1.4 cm行診刮術(shù)排除子宮內(nèi)膜病變,心、肝、腎功能正常,無血液病史,無近期生殖道感染和急性炎癥病史。

    1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。常規(guī)形成CO2氣腹及閉合式腹部穿刺。探查盆、腹腔,記錄子宮大小,如合并內(nèi)異癥,則首先電凝或切除腹膜內(nèi)異癥病灶,剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。暴露闊韌帶后葉,于輸尿管外側(cè)打開腹膜,分離至近宮旁,游離子宮動脈,見其搏動后于近端雙極電凝并切斷子宮動脈,對側(cè)同法處理。完成子宮動脈阻斷后,檢查輸尿管的蠕動情況。

    大的或深部腺肌瘤用單極電凝鉤點(diǎn)切腺肌瘤表面的子宮漿肌層,銳性分離出腺肌瘤創(chuàng)面可吸收線縫合。小的表淺病灶行雙極電凝。

    1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前及術(shù)后1,3,6,12個月觀察以下指標(biāo)。

    1.3.1 Hb水平變化 統(tǒng)一應(yīng)用外周靜脈抽血法檢測Hb水平。

    1.3.2 月經(jīng) 包括月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量,其中經(jīng)量以術(shù)前月經(jīng)期間患者所用的衛(wèi)生巾數(shù)為基數(shù)(100%),詳細(xì)記錄術(shù)后每1個月經(jīng)周期中所用同種衛(wèi)生巾數(shù)并與術(shù)前對比獲得百分比。

    1.3.3 痛經(jīng)程度 于術(shù)前及術(shù)后每1個月經(jīng)周期結(jié)束后3-7 d內(nèi),根據(jù)“慢性疼痛分級問卷”[3]所得,首先分別計算疼痛強(qiáng)度(0-100分)、影響活動程度(0-100分)、活動能力喪失(0-6點(diǎn)),再根據(jù)以上3項計算所得進(jìn)行分級。具體分級標(biāo)準(zhǔn)如下:①0級:疼痛強(qiáng)度 =0分,活動能力喪失 =0點(diǎn);②1級:疼痛強(qiáng)度 <50分,活動能力喪失 <3點(diǎn);③2級:疼痛強(qiáng)度≥50分,活動能力喪失 <3點(diǎn);④3級:活動能力喪失為3、4點(diǎn),不論疼痛強(qiáng)度;⑤4級:活動能力喪失為5、6點(diǎn),不論疼痛強(qiáng)度。評級越高,代表痛經(jīng)程度越嚴(yán)重。術(shù)后評估至痛經(jīng)完全消失或至2010年8月。

    1.3.4 女性內(nèi)分泌激素水平有無變化 分別于術(shù)前及術(shù)后12個月月經(jīng)第2天檢測雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)水平。

    1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) Hb值:恢復(fù)至正常值范圍為痊愈。痛經(jīng)療效[4]:按以下標(biāo)準(zhǔn)對痛經(jīng)療效進(jìn)行評估:①完全緩解:治療后痛經(jīng)完全消失;②明顯緩解:治療后疼痛評級降低2個級別以上(包括2個級別),但痛經(jīng)未完全消失;③部分緩解:治療后疼痛評級降低2個級別以內(nèi);④無效:治療后疼痛評級無降低;⑤復(fù)發(fā):治療后痛經(jīng)一度緩解或消失后又出現(xiàn)且程度同術(shù)前。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS11.5軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計分析,所有數(shù)據(jù)均以±s表示,采用方差分析處理數(shù)據(jù),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床癥狀及體征 全部病例均于每次月經(jīng)后3-7 d內(nèi)按期隨訪,至術(shù)后12個月。

    2.1.1 月經(jīng)的變化 74例治療前后月經(jīng)周期和經(jīng)期的比較見表1,月經(jīng)量明顯減少(P<0.01),65例患者月經(jīng)量明顯減少,月經(jīng)周期和經(jīng)期無明顯改變;9例患者術(shù)后7-9月內(nèi)月經(jīng)量明顯減少后又逐漸增加,于術(shù)后第12已恢復(fù)至術(shù)前月經(jīng)量。

    表1 74例治療前后月經(jīng)周期和經(jīng)期的比較(±s)

    表1 74例治療前后月經(jīng)周期和經(jīng)期的比較(±s)

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    2.1.2 痛經(jīng)程度的變化 74例患者治療前后痛經(jīng)評分及評級見表2。手術(shù)后疼痛強(qiáng)度評分、評級明顯降低(P <0.01),74例中 62例(83.7%)疼痛完全消失,7 例(9.5%)部分緩解,5 例(6.8%)分別在緩解5-8月后復(fù)出現(xiàn)痛經(jīng)癥狀,至術(shù)后第12個月恢復(fù)至術(shù)前。

    表2 治療前后痛經(jīng)程度的比較

    2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

    2.2.1 Hb值的變化 74例患者的術(shù)前平均Hb值為(80.3 ±22.5)g/L,術(shù)后 3 個月恢復(fù)至(122.4 ±11.6)g/L,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.01)。

    2.2.2 女性內(nèi)分泌激素水平變化 術(shù)后1年平均性激素水平與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明子宮動脈阻斷術(shù)對卵巢功能無影響。

    表3 治療前后性激素的變化(±s)

    表3 治療前后性激素的變化(±s)

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    3 討論

    3.1 子宮動脈阻斷術(shù)治療子宮腺肌病的機(jī)制 子宮動脈阻斷后使子宮腺肌癥的病灶出現(xiàn)缺血壞死、吸收,子宮體積明顯縮小致病灶微小血管關(guān)閉,由于盆腔側(cè)支循環(huán)豐富,盆腔臟器不致缺血壞死[2],子宮腺肌病病灶挖除術(shù)中先行雙側(cè)子宮動脈永久性阻斷,可減少術(shù)中出血,使殘余的彌漫性病變壞死,以達(dá)到保留子宮的同時,能更好地緩解月經(jīng)量多及痛經(jīng)癥狀,降低復(fù)發(fā)率;由于術(shù)中分離盆腔粘連,去除大的腺肌瘤病灶及盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶,共同幫助術(shù)后痛經(jīng)的緩解[5]。

    3.2 臨床應(yīng)用價值 子宮腺肌病的保守治療一直缺乏較理想的方法。據(jù)文獻(xiàn)報道,子宮腺肌病患者的痛經(jīng)率66.4% -77.8%[6]。子宮腺肌病病灶多為彌漫性,界限不清,徹底切除病灶幾乎不可能,因此,子宮腺肌病單純病灶切除手術(shù)的治療效果差。子宮動脈栓塞后減少子宮血流使病變?nèi)毖獕乃?,能暫時緩解痛經(jīng)或月經(jīng)過多的癥狀,但是子宮腺肌病常合并子宮內(nèi)膜異位癥,因此仍有20%的病例無效[7]。子宮動脈阻斷術(shù)加腺肌瘤及盆腔內(nèi)異癥的清除彌補(bǔ)了以上不足,優(yōu)點(diǎn)在于:①可以獲得組織病理學(xué)證實(shí);②術(shù)中可全面評估盆腔病變,同時處理子宮內(nèi)膜異位病灶,恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu);③可去除子宮腺肌瘤,減小子宮體積,從而減少術(shù)后因病灶壞死引起的吸收熱及腹痛癥狀[5];遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定,有一定的臨床使用價值。

    3.3 術(shù)中應(yīng)注意的問題 術(shù)中應(yīng)特別注意避免輸尿管損傷,因解剖位置決定了其手術(shù)時易被損傷;合并內(nèi)異癥者,常存在盆腔粘連;子宮腺肌病患者常有宮旁組織增厚,宮骶韌帶增粗,使手術(shù)視野受限;還有,髂內(nèi)動脈分支多,造成子宮動脈的辨認(rèn)困難。這些因素可能影響手術(shù)的成功或造成并發(fā)癥。因此,對手術(shù)經(jīng)驗(yàn)缺乏者,在盆腔解剖嚴(yán)重變形或者子宮體積過大影響手術(shù)視野時,要慎用此術(shù)式。術(shù)時應(yīng)特別注意:①正確分離盆腔粘連,充分暴露手術(shù)視野;②準(zhǔn)確辨認(rèn)輸尿管;③電凝子宮動脈要完全[7]。解剖上阻斷子宮動脈后有來自陰道動脈、卵巢動脈的分支及盆腔小血管的側(cè)支循環(huán)建立,從而不影響子宮血供;卵巢的血供主要來源于腹主動脈發(fā)出的卵巢動脈,不會導(dǎo)致卵巢缺血,不影響卵巢功能,術(shù)后性激素檢測也證實(shí)了這點(diǎn),但是其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步追蹤隨訪。

    [1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:331-332.

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