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    初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征1990-1999年與2000-2009年的對(duì)比研究

    2011-04-26 11:20:06王永紅山西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系婦產(chǎn)科教研室太原03004山西省汾陽(yáng)醫(yī)院婦產(chǎn)科
    關(guān)鍵詞:臀位難產(chǎn)指征

    郭 政, 王永紅, 李 華 (山西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系婦產(chǎn)科教研室, 太原 03004;山西省汾陽(yáng)醫(yī)院婦產(chǎn)科)

    剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征原因分析的文獻(xiàn)屢見(jiàn)不鮮,但初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成比及剖宮產(chǎn)指征變化的研究甚少?,F(xiàn)就山西省汾陽(yáng)醫(yī)院1990-2009年前10年與后10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征、構(gòu)成比、孕婦年齡、孕周進(jìn)行對(duì)比分析,旨在了解近20年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征及構(gòu)成比的變化,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 資料來(lái)源 山西省汾陽(yáng)醫(yī)院1990-2009年剖宮產(chǎn)總數(shù)8 407例,初產(chǎn)婦5 347例,占63.60%。1990-01~1999-12共收治剖宮產(chǎn)1 980例,其中初產(chǎn)婦1 420例,占71.72%,孕周31-48周。2000-01~2009-12共收治剖宮產(chǎn)6 427例,其中初產(chǎn)婦3 927例,占61.10%,孕周28-44周。

    1.2 方法 將1990-01~1999-12初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)定為前10年組,2000-01~2009-12初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)定為后10年組。采用回顧性分析的方法,比較兩組剖宮產(chǎn)指征、構(gòu)成比、孕婦年齡、孕周的差異。當(dāng)同一病例有幾個(gè)指征時(shí),以第一指征為準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。難產(chǎn)包括骨盆異常、頭盆不稱、異常頭位、產(chǎn)程阻滯、軟產(chǎn)道異常。社會(huì)因素包括珍貴兒、無(wú)指征本人及家屬要求等。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 前、后10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成比、年齡、孕周的變化 與前10年比較,后10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的構(gòu)成比下降,早產(chǎn)的構(gòu)成比升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。前10年與后10年高齡初產(chǎn)及孕婦年齡的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    表1 前、后10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成比、年齡、孕周的變化Tab 1 Changes of constituent ratio,age,gestational weeks for primiparas in the earlier and later ten years

    2.2 前、后10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征變化 與前10年比較,后10年社會(huì)因素、羊水過(guò)少、巨大胎兒的構(gòu)成比升高(均P <0.05),難產(chǎn)、臀位、前置胎盤、過(guò)期妊娠的構(gòu)成比下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05,見(jiàn)表2)。后10年新出現(xiàn)的剖宮產(chǎn)指征有胎膜早破、縮宮素引產(chǎn)失敗、臍帶纏繞。

    表2 前、后10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征比較 例(%)Tab 2 Comparison of indicators of cesarean section in the earlier and later ten years cases(%)

    3 討論

    3.1 近10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成比下降的因素1990-1999年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成比71.72%,2000-2009年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成比61.10%。近10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成比下降,分析其原因與兩方面因素有關(guān):一方面,圍產(chǎn)保健質(zhì)量提高,孕期適時(shí)干預(yù),初產(chǎn)婦難產(chǎn)、臀位、過(guò)期妊娠的構(gòu)成比下降;另一方面,剖宮產(chǎn)中經(jīng)產(chǎn)婦的構(gòu)成比升高,初產(chǎn)婦的構(gòu)成比自然下降。剖宮產(chǎn)率升高,瘢痕子宮及瘢痕子宮妊娠增多,目前,我國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)以選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)為主[1];剖宮產(chǎn)的安全性提高,剖宮產(chǎn)指征放寬,社會(huì)因素介入;經(jīng)產(chǎn)婦年齡偏大,妊娠合并癥及并發(fā)癥增多,因此,經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的構(gòu)成比增大。

    3.2 前、后10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征的變化 1990-2009年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)主要指征:難產(chǎn)、臀位、胎兒窘迫、社會(huì)因素。1990-1999年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)主要指征:難產(chǎn)、臀位、胎兒窘迫,與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[2]。2000-2009年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)主要指征:難產(chǎn)、臀位、社會(huì)因素。初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征后10年與前10年比較:社會(huì)因素、羊水過(guò)少、巨大胎兒的構(gòu)成比升高;難產(chǎn)、臀位、前置胎盤、過(guò)期妊娠的構(gòu)成比下降。胎兒窘迫、重度子癇前期、雙胎、妊娠合并癥、胎盤早剝的構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近10年新出現(xiàn)的剖宮產(chǎn)指征:胎膜早破、縮宮素引產(chǎn)失敗、臍帶纏繞。

    3.2.1 社會(huì)因素介入 在剖宮產(chǎn)順位中,社會(huì)因素前移2位,躍居第3,構(gòu)成比由5.14%上升至16.30%。隨著優(yōu)生觀念的普及,人們對(duì)下一代的投入及期望值急劇升高,孕婦及家屬不愿讓胎兒在分娩過(guò)程中承擔(dān)任何可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)剖宮產(chǎn)認(rèn)知偏差,認(rèn)為剖宮產(chǎn)對(duì)胎兒是最安全的,剖宮產(chǎn)娩出的嬰兒更健康、聰明;部分孕婦因懼怕疼痛,對(duì)分娩沒(méi)有信心,擔(dān)心試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)時(shí),同時(shí)經(jīng)歷了宮縮痛及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而拒絕試產(chǎn),放棄陰道分娩;一些孕婦擔(dān)心陰道分娩會(huì)影響日后性生活質(zhì)量,要求保持陰道、會(huì)陰的完整性;當(dāng)然還有擇日擇時(shí)等因素。剖宮產(chǎn)的安全性大大提高,手術(shù)時(shí)間縮短,手術(shù)并發(fā)癥減少,孕婦及家屬對(duì)剖宮產(chǎn)的可接受性越來(lái)越強(qiáng)……種種社會(huì)因素成為剖宮產(chǎn)的非醫(yī)學(xué)指征。因社會(huì)因素剖宮產(chǎn)滿足了孕婦及家屬的需求,在某種意義上降低了產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療糾紛的可能。剖宮產(chǎn)指征從傳統(tǒng)的母親、胎兒因素轉(zhuǎn)變?yōu)槟赣H、胎兒、社會(huì)因素三者并重[3]。因此,社會(huì)因素成為剖宮產(chǎn)的主要指征。

    3.2.2 難產(chǎn)、臀位是初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的主要指征,但近10年構(gòu)成比下降 剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)和某些妊娠合并癥,挽救孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段[4]。初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征中,難產(chǎn)、臀位近20年穩(wěn)居第一、第二,但構(gòu)成比下降,難產(chǎn)由37.11%降至26.10%,臀位由20.00%降至17.37%。由于初產(chǎn)婦選擇性剖宮產(chǎn)增多,陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)減少,以頭盆不稱、異常頭位、宮頸性難產(chǎn)、產(chǎn)程阻滯行剖宮產(chǎn)的大大減少,使得難產(chǎn)的構(gòu)成比下降。為避免初產(chǎn)臀位陰道分娩過(guò)程中可能發(fā)生的臍帶脫垂、后出頭困難等產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥,初產(chǎn)臀位幾乎全部選擇了剖宮產(chǎn),成為剖宮產(chǎn)的主要指征。臀位剖宮產(chǎn)構(gòu)成比下降說(shuō)明孕期保健工作取得了長(zhǎng)足進(jìn)步,繼續(xù)加強(qiáng)初產(chǎn)婦的孕期管理,適時(shí)糾正異常胎先露,對(duì)降低剖宮產(chǎn)率有著十分重要的意義。

    3.2.3 20年間胎兒窘迫的構(gòu)成比變化不明顯 剖宮產(chǎn)術(shù)是解決胎兒窘迫最有效的手段。近20年,圍產(chǎn)保健模式逐漸從孕產(chǎn)婦安全轉(zhuǎn)化為孕產(chǎn)婦、胎嬰并重的模式,胎兒因素如胎兒窘迫成為剖宮產(chǎn)的主要指征。臨床上,胎兒窘迫的診斷主要靠胎心監(jiān)護(hù)及羊水性狀,因胎心監(jiān)護(hù)的假陽(yáng)性率高達(dá)50%[5],造成胎兒窘迫的過(guò)度診斷。由于胎兒窘迫可能造成新生兒缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、窒息、腦癱等近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥,而產(chǎn)科醫(yī)師面臨的責(zé)任不僅要使新生兒存活,還要考慮其今后的智力及體力的發(fā)育正常,對(duì)胎兒窘迫的診斷及處理一直采取積極的態(tài)度,促使胎兒窘迫在初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征中位居前列。

    胎兒窘迫由前10年的第3位降至后10年的第4位,構(gòu)成比由16.62%下降至14.67%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胎兒窘迫主要發(fā)生于臨產(chǎn)后,初產(chǎn)婦陰道分娩減少,產(chǎn)程中發(fā)生胎兒窘迫的機(jī)會(huì)減少;另外,胎兒窘迫的潛在因素如臍帶纏繞、臍血流異常、羊水過(guò)少等通過(guò)超聲檢查及早診斷,適時(shí)剖宮產(chǎn),因此,胎兒窘迫構(gòu)成比順位下降,但仍是剖宮產(chǎn)的主要指征。

    3.2.4 產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)手段不斷完善,初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成發(fā)生變化 彩色多普勒超聲檢查、胎兒電子監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等胎兒監(jiān)測(cè)手段的不斷完善,在妊娠晚期明確臍帶纏繞、羊水過(guò)少等胎兒宮內(nèi)潛在的危險(xiǎn)因素,及時(shí)準(zhǔn)確診斷并選擇性剖宮產(chǎn)。本資料羊水過(guò)少的構(gòu)成比由1.69%上升到4.25%,臍帶纏繞成為新的剖宮產(chǎn)指征。

    隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,人們生活水平提高,孕期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩,添加各種營(yíng)養(yǎng)素,造成巨大胎兒增多,以巨大胎兒為指征的剖宮產(chǎn)增加,其構(gòu)成比由2.32%上升至4.02%,提醒我們應(yīng)加強(qiáng)孕期宣教及管理,將孕期體重增長(zhǎng)控制在合理范圍,以降低剖宮產(chǎn)率及巨大兒今后面臨的心血管及內(nèi)分泌疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

    3.3 剖宮產(chǎn)指征與早產(chǎn) 1990-2009年前、后10年間初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)早產(chǎn)的構(gòu)成比分別是1.76%、3.72%,后10年明顯升高。前10年組早產(chǎn)25例,剖宮產(chǎn)指征:重度子癇前期13例,前置胎盤5例,臀位3例,胎兒窘迫、妊娠合并癥各2例。后10年組早產(chǎn)146例,剖宮產(chǎn)指征:重度子癇前期61例,臀位16例,前置胎盤、雙胎各13例,胎兒窘迫11例,胎盤早剝、難產(chǎn)、妊娠合并癥及社會(huì)因素各8例。后10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)早產(chǎn)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征較前10年增多,社會(huì)因素介入,雙胎明顯增多,值得注意。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,產(chǎn)、兒科合作,增加了早產(chǎn)兒存活的機(jī)會(huì),產(chǎn)科醫(yī)師在新生兒科醫(yī)師保駕護(hù)航的情況下,對(duì)孕齡<37周的伴有妊娠合并癥、并發(fā)癥的初產(chǎn)婦實(shí)施了剖宮產(chǎn)手術(shù),因此,早產(chǎn)的構(gòu)成比增加。

    綜上所述,1990-2009年間后10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成比較前10年下降,初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征及構(gòu)成比發(fā)生變化,難產(chǎn)、臀位、胎兒窘迫仍然是初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的主要指征。社會(huì)因素成為近10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的主要指征之一。初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中早產(chǎn)的構(gòu)成比升高,值得注意。

    [1] 熊鈺,李笑天.瘢痕子宮產(chǎn)生的常見(jiàn)原因及其對(duì)遠(yuǎn)期妊娠的影響[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8):578 -579.

    [2] 伊麗努爾,迪麗胡瑪.21年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率及適應(yīng)證的變化分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2006,7(5):344 -347.

    [3] 郭素芳,趙鳳敏,吳匡時(shí),等.1971-2003年我國(guó)剖宮產(chǎn)率變化趨勢(shì)及社會(huì)人口學(xué)影響因素的研究[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2005,8(2):145.

    [4] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:983.

    [5] 李鳳秋,李智,曹健.剖宮產(chǎn)指征變化10年回顧[J].中國(guó)婦幼保健,2007,22(22):3127 -3129.

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