手術(shù)治療粗隆間骨折的預(yù)后及影響因素的分析

李長(zhǎng)德,李 鵬,董興中

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外三科,黑龍江 佳木斯 154003;2.黑龍江省中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院,黑龍江佳木斯 154005)

隨著交通事故的多發(fā)和社會(huì)老齡化現(xiàn)象的加劇,股骨粗隆間骨折的發(fā)生率逐漸上升。保守治療不僅患者痛苦和家屬護(hù)理不變而且并發(fā)癥多,死亡率高。近年來(lái),主張積極手術(shù)治療和早期功能鍛煉,防止并發(fā)癥,恢復(fù)患者功能的治療原則已成為共識(shí)。當(dāng)前內(nèi)固定手段多種多樣,我院自2005年 1月至 2010年7月最多應(yīng)用普通股骨近端加壓鋼板,鎖定解剖鋼板和動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)三種方法治療并獲得隨訪的粗隆間骨折患者78例。現(xiàn)回顧性分析手術(shù)治療粗隆間骨折的預(yù)后及各種影響因素的相互關(guān)系,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者 78例 ,男 45例 ,女 33例;34例患者合并內(nèi)科疾病 ,主要為糖尿病 ,高血壓,心臟病,腦血管疾病;患者年齡 46～ 89歲,平均69歲,骨折左側(cè)35例,右側(cè)43例,均為閉合性骨折。按患者年齡段分為,中年組(45～ 59歲),輕老年組(60～ 74歲),老年組 (75～ 89歲)。按是否植骨分為,植骨組 ,非植骨組。按康復(fù)訓(xùn)練時(shí)期[1]分為 ,早期康復(fù)訓(xùn)練組(術(shù)后 1周內(nèi) ),晚期康復(fù)訓(xùn)練組(術(shù)后 2周后)。骨折類型按 Evans標(biāo)準(zhǔn)分型[2]:Ⅱ型19例 ,Ⅲ A型 18例 ,Ⅲ B型 19例 ,Ⅳ型 13例 ,Ⅴ型 9例。按三種不同的內(nèi)固定方法進(jìn)行分組,分為普通股骨近端加壓鋼板(A組 )、鎖定解剖鋼板組(B組 )、DHS組(C組)。三組患者的性別、側(cè)別及骨折類型等一般情況見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后即暫時(shí)對(duì)患肢行皮牽引制動(dòng),拍患側(cè)髖關(guān)節(jié)正位片,確定骨折類型,必要時(shí)行三維 CT檢查,以明確大、小粗隆部骨皮質(zhì)情況,確定治療方案。術(shù)前除了對(duì)病人行常規(guī)檢查,包括血型、血細(xì)胞分析、凝血系列、肝功、血糖、腎功、離子等,對(duì)于暫時(shí)不能耐受手術(shù)的患者,給予必要的內(nèi)科治療,直到能耐受手術(shù)。另外,根據(jù)血常規(guī)及合并內(nèi)科疾病情況決定是否在術(shù)前應(yīng)用抗生素。術(shù)前1天開始應(yīng)用抗生素,以保證術(shù)前體內(nèi)達(dá)到最大血藥濃度,預(yù)防感染。

1.2.2 手術(shù)方法

三種手術(shù)可采用硬膜外麻醉或全身麻醉,患者平臥位?；紓?cè)粗隆下適當(dāng)墊高,取髖外側(cè)切口,顯露術(shù)區(qū)。A組:首先牽引復(fù)位,克氏針臨時(shí)固定(也可以在 C臂 X線機(jī)下復(fù)位);于股骨前方放置1枚克氏針,目測(cè)頸干角或前傾角。用普通股骨近端加壓鋼板放置于股骨外側(cè)上端,用3枚φ6.5mm松質(zhì)骨螺釘擰入股骨頸作骨折上部支撐,骨折下部用皮質(zhì)骨釘固定。

B組:在顯露過(guò)程中盡量少剝離骨膜,保留粉碎骨折塊周圍軟組織及骨膜,既不過(guò)多損傷骨折塊血運(yùn),又使小粉碎骨塊復(fù)位容易牽引直視下仔細(xì)復(fù)位對(duì)合骨塊,盡可能達(dá)解剖復(fù)位,用克氏針臨時(shí)固定骨折端及骨碎塊,將長(zhǎng)度合適的鎖定鋼板放置于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè),鋼板前緣與股骨前緣平齊,鎖定加壓鋼板有螺釘導(dǎo)向套筒,在套筒指引下,用4.2mm鉆頭鉆孔,務(wù)必使鉆頭在股骨頸內(nèi),位于股骨頭軟骨下方10mm處.再次透視確定骨折端對(duì)位和導(dǎo)針位置正確,逐一固定鎖定螺釘,其中3枚鎖定螺釘位于股骨頭頸內(nèi)。

C組:在粗隆下約2.5cm股骨外側(cè)中部為進(jìn)針點(diǎn) ,沿135o導(dǎo)針導(dǎo)向器插入導(dǎo)針。C型臂透視或拍股骨頸正軸位片,證實(shí)導(dǎo)針位置理想。計(jì)算骨內(nèi)導(dǎo)針長(zhǎng)度。按該長(zhǎng)度確定聯(lián)合鉆的長(zhǎng)度,順導(dǎo)針鉆骨道。攻絲錐順骨道攻絲。選擇較股骨頸短約1.0cm的拉力螺紋釘旋入骨道。上套筒鋼板,并貼附于股骨干骨皮質(zhì)上,皮質(zhì)骨螺釘固定。最后上加壓螺絲適度加壓。

三種手術(shù)均應(yīng)透視證實(shí)內(nèi)固定位置及骨折復(fù)位情況,滿意后使用無(wú)菌生理鹽水沖洗切口,放置引流管,分層縫合。

1.3 資料收集方法

以佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科住院患者登記數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),查詢2005— 01～ 2010— 07收治的股骨粗隆間骨折住院患者的臨床資料,并以電話和門診復(fù)查的方式隨訪,了解術(shù)后并發(fā)癥和恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理,進(jìn)行t檢驗(yàn),i2檢驗(yàn)和單因素方差分析,即F檢驗(yàn);P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

78例患者均通過(guò)門診復(fù)查或者電話獲的隨訪,時(shí)間6～17個(gè)月,平均9.6個(gè)月。術(shù)后患者并發(fā)癥 A組有肺內(nèi)感染1例,近端螺釘松動(dòng)髖內(nèi)翻畸形 2例;B組有輕度跛行 2例,術(shù)后突發(fā)心肌梗塞死亡 1例;C組有深靜脈血栓 1例,旋轉(zhuǎn)畸形 1例,主釘切割穿出股骨頸1例。對(duì)患者相關(guān)指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理,結(jié)果三種手術(shù)治療方法的術(shù)區(qū)切口長(zhǎng)度、術(shù)中 X線暴露次數(shù)、住院時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3]無(wú)顯著差異(P＞ 0.05);手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、臥床時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、有顯著差異 (P＜0.05),詳見表2。

非植骨組,患者骨折愈合時(shí)間平均為(24.3±5.8)周 ,髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均為 (81.3±7.2)分;植骨組,患者骨折愈合時(shí)間平均為(18.5±3.2)周,髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均為 (87.6±4.5)分。兩組數(shù)據(jù)有顯著性差異(P＜0.05),骨折愈合時(shí)間,植骨組明顯少于非植骨組的患者;髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 ,植骨組明顯高于非植骨組的患者。

中年組患者,臥床時(shí)間平均為(53±4.6)天,髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均為(84.3± 3.5)分;輕老年組患者,臥床時(shí)間平均為(62± 7.3)天,髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均為 (73.6±5.2)分;老年組患者,臥床時(shí)間平均為 (75±6.2),髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(75.2±3.6)。三組數(shù)據(jù)有顯著性差異(P＜0.05)。

合并內(nèi)科疾病組患者 ,臥床時(shí)間平均為(78± 5.7)天 ,髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均為 (76.3±4.3)分;不合并內(nèi)科疾病組患者,臥床時(shí)間平均為(63±4.8)天,髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均為(85.3± 5.1)分。兩組數(shù)據(jù)有顯著性差異(P＜ 0.05)。

術(shù)后兩個(gè)月,評(píng)估早期康復(fù)訓(xùn)練組患者骨折愈合時(shí)間平均為(18.3± 5.2)周,髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均為 (86.4± 5.7)分;晚期訓(xùn)練組患者骨折愈合時(shí)間平均為(19.1± 4.7)周,髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均為(81.2±4.3)分。骨折愈合時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。

表1 三組患者一般資料比較

表2 三組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較 (±s)

表2 三組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較 (±s)

分組 手術(shù)時(shí)間(min)手術(shù)切口長(zhǎng)度(cm)手術(shù)出血量(mL)術(shù)中 X線暴露數(shù) (次 )術(shù)后引流量(mL)住院時(shí)間(d)臥床時(shí)間(d)術(shù)后并發(fā)癥(%)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) (分 )A組 85± 8.2 12± 0.3 180± 19.7 5± 2.1 95± 9.7 19± 3.7 43± 3.1 18.0 73± 11.2 B組 70± 5.8 19± 0.6 150± 17.6 4± 1.4 80± 8.4 13± 2.3 35± 2.8 8.8 78± 13.8 C組 93± 9.4 14± 0.5 275± 21.4 4± 1.8 110± 10.3 15± 3.1 29± 3.4 10.7 75± 12.6 P ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床常見骨折,患者多數(shù)年齡偏大,體質(zhì)較差,因此我們?cè)谥委熯^(guò)程中要盡可能減少手術(shù)的創(chuàng)傷,嚴(yán)格控制手時(shí)間及手術(shù)中出血量,使患者術(shù)后能盡早的被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。手術(shù)治療粗隆間骨折的預(yù)后及影響因素主要有以下幾個(gè)方面:患者年齡,骨折類型,是否合并內(nèi)科疾病,內(nèi)固定物的選擇,術(shù)中解剖復(fù)位的情況,骨折固定的穩(wěn)定性,術(shù)中是否植骨,術(shù)中創(chuàng)傷大小,手術(shù)時(shí)間,臥床時(shí)間長(zhǎng)短,術(shù)后功能鍛煉情況。普通股骨近端加壓鋼板(A組)在手術(shù)中可以自由塑性和調(diào)整松質(zhì)骨釘?shù)倪M(jìn)入方向和位置,其釘和板間的連接比較靈活。該治療方法的價(jià)格便宜,操作過(guò)程簡(jiǎn)便,適合在廣大的基層開展。用該方法治療患者16例,術(shù)后有1例患者因年齡較大在住院期間發(fā)生肺內(nèi)感染經(jīng)積極治療8天后治愈。另有 2例患者出院后因運(yùn)動(dòng)方式不當(dāng)發(fā)生近端螺釘松動(dòng),輕度髖內(nèi)翻畸形。該組在三種治療方式中并發(fā)癥的發(fā)生率較高為18%,該方法釘板的結(jié)合相對(duì)松散,對(duì)股骨頸的支撐力較差,患者的臥床時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng),負(fù)重過(guò)早易形成髖內(nèi)翻畸形,患肢變短走路跛行。鎖定解剖鋼板組(B組)鎖定解剖板是依股骨近端解剖形態(tài)而制成有良好的匹配性,術(shù)中不需塑形,避免了傳統(tǒng)加壓鋼板固定時(shí)在鋼板與骨面接觸之處出現(xiàn)局部缺血壞死的情況,術(shù)中不需廣泛顯露,鎖定鋼板減少了與骨接觸面的摩擦力[4],鋼板不用與股骨完全緊貼,不直接對(duì)骨膜加壓,有利于骨折的愈合,可以早期功能鍛煉,減少相應(yīng)的并發(fā)癥[5]。該鋼板的螺釘帽和鋼板孔都帶有螺紋,螺釘擰入鋼板釘孔對(duì)骨折進(jìn)行固定的同時(shí),鋼板和螺釘之間通過(guò)螺紋連接鎖定成整體,有效地避免了螺釘松動(dòng)的可能性。近端3枚主釘?shù)倪M(jìn)入角度嚴(yán)格限制,起支撐穩(wěn)定作用,控制旋轉(zhuǎn)能力較 DHS強(qiáng)[6],有利于患肢的早期活動(dòng)和早期負(fù)重。股骨頸內(nèi)三枚鎖釘分散排列對(duì)股骨頭血運(yùn)破壞小,有利于骨折愈合,預(yù)防股骨頭缺血性壞死。該治療方法手術(shù)時(shí)間短,創(chuàng)傷小,但鎖定解剖鋼板對(duì)骨折塊之間加壓聚合作用較差,術(shù)后有2例患者發(fā)生輕度跛行。DHS組 (C組)動(dòng)力髖螺釘由粗螺紋釘、套筒鋼板及尾加壓釘構(gòu)成,是套筒鋼板聯(lián)接結(jié)構(gòu) ,其性能穩(wěn)固。部分學(xué)者認(rèn)為 DHS可提供骨折的良好復(fù)位,能有效地對(duì)抗內(nèi)翻剪力;能增加骨折部的穩(wěn)定性,減少髖內(nèi)翻發(fā)生,促進(jìn)骨折愈合;其具有靜力加壓和動(dòng)力加壓作用,是治療股骨粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。有學(xué)者認(rèn)為 DHS在股骨頸內(nèi)屬于單釘固定,抗股骨頭旋轉(zhuǎn)能力較差[8]。同時(shí),DHS手術(shù)內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)面大 ,周圍組織剝離多,血運(yùn)進(jìn)一步破壞,骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)。在三種方法的治療中,該組臥床時(shí)間最短 ,創(chuàng)傷較大,其技術(shù)較前兩種方法要求較高。術(shù)后有1例患者發(fā)生深靜脈血栓,1例患者發(fā)生輕度旋轉(zhuǎn)畸形,1例主釘切割穿出股骨頸,后經(jīng)牽引治療骨折愈合。

年齡因素方面,老年組患者,合并一種或多種內(nèi)科疾病,機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)代償能力差,相對(duì)臥床時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。對(duì)于術(shù)前合并偏癱或肢體活動(dòng)不靈肌肉協(xié)調(diào)性差的患者因摔倒致傷后,患側(cè)肢體的粗隆間骨折發(fā)生率遠(yuǎn)高于健側(cè)肢體,術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相對(duì)更加不滿意。

手術(shù)內(nèi)固定失敗和術(shù)后髖內(nèi)翻畸形的原因有,一是老年骨質(zhì)疏松,二是小粗隆粉碎,內(nèi)側(cè)支撐力量薄弱,三是骨折延遲愈合,四是患者肥胖過(guò)早負(fù)重。這些問(wèn)題的最佳解決方法有,一是植骨,植骨增加了骨折斷端的骨量,提高了螺釘對(duì)骨的把持力,具有較好的穩(wěn)定性,降低了螺釘松動(dòng)的機(jī)會(huì) ,增加了成骨能力,有利于較早負(fù)重,促進(jìn)了骨折愈合[9],特別是Evans標(biāo)準(zhǔn)分型Ⅳ型骨折的患者,由于小粗隆骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持,植骨以后可以增加內(nèi)側(cè)股骨距的支撐力,促進(jìn)骨折早期愈合,二是在醫(yī)生指導(dǎo)下行功能練習(xí),根據(jù)復(fù)查 X線片骨折愈合情況適時(shí)負(fù)重行走 ,三是補(bǔ)鈣,促進(jìn)骨折愈合。

一例鎖定解剖鋼板內(nèi)固定的患者,術(shù)后第二天突發(fā)急性心肌梗塞,經(jīng)搶救無(wú)效死亡,其發(fā)生原因除原合并心功能較差外,可能與手術(shù)創(chuàng)傷 ,手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血一過(guò)性低血壓等因素有關(guān)。因此對(duì)于老年粗隆間骨折病人,應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間,維持術(shù)中血壓穩(wěn)定非常重要。下肢肌肉訓(xùn)練和髖膝踝關(guān)節(jié)鍛煉是恢復(fù)功能的重要環(huán)節(jié)[10],雖然早期康復(fù)訓(xùn)練組與晚期康復(fù)訓(xùn)練組患者的骨折愈合時(shí)間無(wú)顯著性差異,但對(duì)于早期有計(jì)劃有步驟開展康復(fù)訓(xùn)練的患者比晚期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者在關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生有非常重要的意義,早期康復(fù)訓(xùn)練可防止下肢深靜脈血栓的形成,可促使下肢靜脈回流腫脹減輕,提高肌肉強(qiáng)度和穩(wěn)定性,降低長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥。特別是對(duì)于 Evans標(biāo)準(zhǔn)分型Ⅱ型,Ⅲ型的骨折,術(shù)前若單純?yōu)橥鈧l(fā)的急性骨折患者,術(shù)后功能恢復(fù)一般較好、較快,是因?yàn)榛颊咝g(shù)前沒(méi)有長(zhǎng)時(shí)間的疼痛、功能障礙等,所以髖周肌肉萎縮不明顯,故只要患者病情及全身狀況允許就應(yīng)盡早開始功能康復(fù)訓(xùn)練,以減少并發(fā)癥。

近年來(lái)對(duì)于部分粗隆間嚴(yán)重粉碎的病人,Evans標(biāo)準(zhǔn)分型Ⅳ型和Ⅴ型患者采用定制的人工關(guān)節(jié)置換,在保持股骨距高度和完整性的前提下,確保人工關(guān)節(jié)假體的穩(wěn)定性,能使患者臥床時(shí)間縮短,盡早下地負(fù)重行走,收到了良好的臨床效果。各型伽瑪釘微創(chuàng)內(nèi)固定,治療粗隆間骨折收也到了良好的臨床效果。

髖部骨折手術(shù)后,血紅蛋白都有不同程度下降,這種隱性失血也是影響骨折愈合的因素之一,它與年齡、性別、體重、骨折類型、手術(shù)方案等因素有關(guān) ,需要預(yù)防和治療。

綜上所述,普通股骨近端加壓鋼板,鎖定解剖鋼板與DHS治療老年股骨粗隆間骨折各有利弊。因此,只要根據(jù)患者的具體病情和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力,選擇合適的內(nèi)固定物,力爭(zhēng)解剖復(fù)位,堅(jiān)持正確的術(shù)后功能練習(xí),均可達(dá)到理想的治療效果。在內(nèi)固定技術(shù)日漸成熟的條件下,提高對(duì)髖部手術(shù)影響因素的認(rèn)識(shí)諸如:患者年齡,并存疾病,術(shù)中是否植骨,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短,術(shù)后早期功能鍛煉等情況的相互關(guān)系,可使粗隆間骨折手術(shù)達(dá)到更加治療效果。

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