淚道激光成形術(shù)聯(lián)合硅油灌注治療阻塞性淚道疾病的觀察及護(hù)理

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院門(mén)診部眼科 陳鳳華 林亞珠 劉秀珍

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淚道激光成形術(shù)聯(lián)合硅油灌注治療阻塞性淚道疾病的觀察及護(hù)理

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院門(mén)診部眼科 陳鳳華 林亞珠 劉秀珍

評(píng)價(jià)激光聯(lián)合硅油治療淚道阻塞性疾病，并對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行觀察分析。

激光 淚道阻塞 硅油 手術(shù)

淚道阻塞是眼科常見(jiàn)病，多發(fā)病之一，常見(jiàn)于女性及老年人。其臨床主要表現(xiàn)為溢淚和流膿。淚道阻塞性疾病作為潛在的感染病灶，能使結(jié)膜長(zhǎng)期處于帶菌狀態(tài)，可危及視功能。傳統(tǒng)治療是以淚道探通術(shù)或淚囊鼻腔吻合術(shù)等治療手術(shù)為主。因其療效差、損傷大，皮膚表面瘢痕等而受到限制。近年來(lái)，激光氣化疏通淚道阻塞在國(guó)內(nèi)已被廣泛應(yīng)用。術(shù)中多采用四環(huán)素或典必殊眼膏進(jìn)行灌注。主要存在的問(wèn)題是術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)1～7天需要到醫(yī)院反復(fù)沖洗淚道或探通等，增加了患者的就診次數(shù)、痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低偏遠(yuǎn)地區(qū)患者就醫(yī)依從性，可能影響治療效果[1-4]。術(shù)中置管者，雖減少了就診的次數(shù)，但管子需固定在眼瞼皮膚上3周～2個(gè)月[5]，生活不方便，也影響美容，甚至可出現(xiàn)淚小點(diǎn)撕裂或外翻等并發(fā)癥。因此，應(yīng)用什么方法阻止淚道再阻塞，又不影響美容，一直是眼科醫(yī)務(wù)人員努力探索的方向。我院從2009年3月～2010年12月對(duì)187例（238只眼）術(shù)中淚道灌注硅油，對(duì)其療效進(jìn)行觀察，并探討其術(shù)后護(hù)理方法?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 資料。收集我院2009年3月～2010年12月治療淚道阻塞性疾病的187例（238只眼），其中男35例，女l52例。年齡21～74歲，平均年齡56歲。病程1個(gè)月～21年。238只眼中淚小點(diǎn)阻塞12只眼，淚小管阻塞47只眼，淚總管阻塞78只眼，鼻淚管阻塞101只眼。

1.2 設(shè)備。采用武漢華中激光工程公司生產(chǎn)的帶導(dǎo)光纖維KTP激光儀，特制9號(hào)淚道探針(鈍頭，前段封閉，兩側(cè)開(kāi)有小孔)、特制帶針心的淚道探通針，淚小點(diǎn)擴(kuò)張針、沖洗針頭、針筒、硅油等。

1.3 方法?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，用0.4％倍諾喜眼液進(jìn)行表面麻醉3次，每3～5分鐘。用1%呋麻滴鼻液+0.4％倍諾喜眼液浸潤(rùn)棉棒置下鼻淚管5～10分鐘，局部麻醉，收縮鼻腔粘膜血管，1％利多卡因1mL做眶下神經(jīng)阻滯麻醉，加強(qiáng)局麻效果，用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張淚小點(diǎn)，然后將帶針芯的9號(hào)探針從下淚小點(diǎn)插入淚道至阻塞處，拔出針芯，插入導(dǎo)光纖維，前端露出1～1.5mm，以8～9W激光能量，對(duì)阻塞處做連續(xù)激射至阻力消除并有落空感，輕輕上下移動(dòng)，感覺(jué)淚道較松后抽出導(dǎo)光纖維，用0.5％甲硝唑10mL(內(nèi)加入慶大霉素16萬(wàn)單位,地塞米松10mg的混合液)進(jìn)行沖洗，患者此時(shí)若感到鼻腔或咽部有液體流入，說(shuō)明阻塞部位已疏通，探針留置5～10分鐘后，注入硅油0.5～0.7mL，邊退邊推，至淚小點(diǎn)處看到硅油。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：術(shù)后溢淚消失。淚道沖洗通暢，無(wú)返流。有效：術(shù)后溢淚癥狀減輕，淚道沖洗通而不暢，少量返流。失敗：術(shù)后溢淚無(wú)改善，沖洗不通。

3 結(jié)果

患者均定期隨訪1～6個(gè)月，療效在第3個(gè)月評(píng)定，未發(fā)生淚小點(diǎn)撕裂、鼻部損傷或感染，激素性青光眼等并發(fā)癥。

表1 各組阻塞性淚道疾病的治療結(jié)果

使用KTP聯(lián)合硅油治療淚道阻塞，平均時(shí)間為1s，最短時(shí)間為0.5s，最長(zhǎng)為4s。每只眼睛治療時(shí)間約需20分鐘，淚道疏通標(biāo)準(zhǔn)以無(wú)返流，液體全部流入鼻腔為標(biāo)準(zhǔn)。238只眼中一次穿通率為98.3%，有4只眼因瘢痕粘連嚴(yán)重而無(wú)法進(jìn)行激光擊射，204只眼術(shù)后3個(gè)月之內(nèi)復(fù)診時(shí)已無(wú)溢淚，12只眼溢淚癥狀明顯改善，另18只眼中1例淚小點(diǎn)閉塞，4例淚小管阻塞，4例淚總管阻塞，9例鼻淚管阻塞在30天復(fù)診沖洗時(shí)阻力均較大或者完全不通，經(jīng)多次探通，效果也無(wú)明星改善，予再次補(bǔ)充激光汽化疏通淚道，其中1例淚小管阻塞，2例淚總管阻塞，2例鼻淚管阻塞，3個(gè)月內(nèi)復(fù)診時(shí)癥狀改善明顯。

結(jié)果：本組隨訪1～6個(gè)月，1次基本治愈164例216眼，2次基本治愈13例5眼。治愈率85.6%，有效率92.8%，無(wú)效17只眼。

4 護(hù)理

4.1 術(shù)前護(hù)理

做好患者的心理護(hù)理，無(wú)論何種手術(shù)，對(duì)患者都是一種心理刺激和負(fù)擔(dān)，因眼睛的特殊性，患者均表現(xiàn)緊張焦慮，護(hù)理人員首先應(yīng)向患者及家屬宣講有關(guān)淚道疾病的相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明激光治療的方法、原理和優(yōu)點(diǎn)，并告知激光的能量很低，對(duì)周?chē)M織無(wú)損傷，局部反應(yīng)輕，創(chuàng)面愈合快，對(duì)身體無(wú)任何損害，消除患者的緊張焦慮。

術(shù)前患者均要沖洗淚道，選用適合型號(hào)的淚道沖洗針頭，按常規(guī)方法沖洗淚道，護(hù)士操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷淚道粘膜，對(duì)于沖洗液返流的患者，觀察有無(wú)膿性分泌物或粘液，并記錄，告知醫(yī)生，以提供治療依據(jù)，對(duì)于有膿性分泌物的患者，表示有慢性淚囊炎，切忌手術(shù)。

4.2 術(shù)中護(hù)理

患者取仰臥位，用0.4％倍諾喜點(diǎn)淚小點(diǎn)處3次，每次1滴，間隔3～5分鐘。囑患者閉上雙眼，用浸有1%呋麻滴鼻液+ 0.4％倍諾喜眼液的棉棒置患眼鼻側(cè)中下鼻道，麻醉5～10分鐘，收縮鼻腔粘膜血管，以減少術(shù)中出血。常規(guī)消毒鋪巾，消毒激光光纖，把光纖套入備好的特制帶針芯的9號(hào)探針，配制好沖洗液（1%甲硝唑100mL內(nèi)加慶大霉素16萬(wàn)單位加地塞米松10mg）。

激光對(duì)阻塞處進(jìn)行擊射后，抽出導(dǎo)光纖維，用沖洗液沖洗淚道，觀察淚道是否通暢，詢(xún)問(wèn)患者是否有無(wú)液體流入鼻咽部。有流入表現(xiàn)已通暢，反復(fù)沖洗多次以清除淚道殘?jiān)?，最后注入硅油以填充淚道，使損傷的淚道粘膜不易粘連，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，動(dòng)作宜輕柔，不可用力過(guò)度，以免造成組織損傷、出血合并感染，沖洗過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)阻力較大或感覺(jué)液體外滲或疑有假道形成，應(yīng)立即停止沖洗，并停止再擊射，囑患者1w后再?zèng)_洗或擇機(jī)進(jìn)行第2次激光治療，治療過(guò)程中隨時(shí)觀察患者的全身情況，如出現(xiàn)面色蒼白，出冷汗、頭暈、虛脫等表現(xiàn)，立即停止手術(shù)，臥床休息。

4.3 術(shù)后護(hù)理

常規(guī)抗生素眼液滴眼，每天4～5次，每次1滴，連續(xù)5天。以后逐漸減量至每天1滴。1%呋麻滴鼻劑滴鼻，每天2～3次，連續(xù)1周，并口服抗生素3天。做好飲食護(hù)理，飲食應(yīng)搭配合理，增強(qiáng)體質(zhì)，忌食辛辣刺激性食物。

囑患者術(shù)后30天來(lái)復(fù)診，沖洗淚道若通暢且無(wú)溢淚，2周復(fù)診1次至3個(gè)月。對(duì)阻力較大或不通暢者，用淚道探通針（鈍頭，前端封閉，兩側(cè)開(kāi)有小孔）探通、擴(kuò)張，動(dòng)作應(yīng)輕巧，通常較易探通，切忌強(qiáng)行推進(jìn)，以免損傷淚道，撕裂淚小點(diǎn)等，探通成功后需靜置15～20分鐘，拔針時(shí)邊退邊注入典必殊眼膏，囑患者1w后再?gòu)?fù)診。90%以上患者復(fù)診3～4次后均明顯改善癥狀。囑患者不要擤鼻，點(diǎn)眼藥水時(shí)應(yīng)洗凈雙手，以免造成繼發(fā)性感染而影響手術(shù)效果。

5 討論

激光淚道成形術(shù)是激光汽化疏通阻塞部位，清除局部阻塞物恢復(fù)其功能。由于其相對(duì)簡(jiǎn)便、療效高，顏面不留瘢痕，患者易于接受，而術(shù)中使用的硅油只需常溫保存，無(wú)毒、無(wú)刺激性、組織相容性好、粘稠油性的硅油可以長(zhǎng)時(shí)間粘附在組織表面（30天左右）隔離淚道創(chuàng)面，防止粘連，有利于粘膜上皮的修復(fù)，有效防止組織再粘連，明顯減少患者就診次數(shù)，增加了患者依從性，術(shù)中密切護(hù)理配合，對(duì)提高手術(shù)成功率具有十分重要意義。術(shù)后堅(jiān)持滴眼水，30天后沖洗，以后定期沖洗，對(duì)鞏固治療效果，防止復(fù)發(fā)，十分重要。

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