晚期腫瘤患者全身熱療的麻醉處理

劉雪周，王 玲，胡百奇

紅外線全身熱療聯(lián)合化療是近年來治療晚期腫瘤的一種新方法。2009-06～2010-11筆者所在醫(yī)院利用 ETSPACETM腫瘤熱療系統(tǒng)治療了26例晚期腫瘤患者，現(xiàn)將其麻醉處理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)晚期腫瘤患者26例，男15例，女11例；年齡28～56歲。其中肝癌 3例，肺癌2例，胃癌2例，直腸癌3例，鼻咽癌4例，乳腺癌3例，食管癌 4例，口腔癌1例，子宮內(nèi)膜癌1例，卵巢癌2例，前列腺癌1例。所有患者均心肺功能良好，無(wú)嚴(yán)重心、腎、腦血管疾病，胃腸功能正常。

1.2 麻醉方法 熱療前常規(guī)禁食水，術(shù)前 30 min肌肉注射魯米那鈉100 mg，東莨菪堿0.3 mg。入治療倉(cāng)前建立通暢的靜脈通路。左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及補(bǔ)液，分時(shí)點(diǎn)抽橈動(dòng)脈血樣做血?dú)夥治?。常?guī)面罩吸氧，開始治療前先靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03～0.06 mg/kg、丙泊酚0.5～1 mg/kg、 舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg，置入喉罩連接麻醉機(jī)呼吸回路，若呼吸抑制則手控控制呼吸。然后采用 ET-SPACE紅外線輻射倉(cāng)進(jìn)行全身熱療（whole body hyperthermia，WBH）治療，治療中靜脈注射鹽酸戊乙奎醚1 mg，間斷靜脈注射1～2 mg咪達(dá)唑侖，丙泊酚以2～5 mg/kg·h， 舒芬太尼以0.1～0.2 μg/kg·h持續(xù)靜脈泵注維持麻醉深度，保留自主呼吸，觀察呼吸頻率和潮氣量，調(diào)整泵注速度。在治療升溫期血壓下降時(shí)把丙泊酚改為依托咪酯乳劑以0.4～1.2 mg/kg·h靜脈泵注。在WBH治療中，當(dāng)食管溫度達(dá)41.8℃后維持2 h，隨后停止加溫，開倉(cāng)自然降溫至38.5℃時(shí)行麻醉復(fù)蘇處理。

1.3 術(shù)中監(jiān)測(cè) 采用電子溫度計(jì)監(jiān)測(cè)食管下段、直腸、鼻咽及體表溫度、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓 （MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及心電圖（ECG），檢測(cè)并記錄熱療前、體溫升至39.0℃、達(dá)到恒溫41.8℃、恒溫結(jié)束，復(fù)溫到39.0℃的血流動(dòng)力學(xué)、動(dòng)脈血?dú)庾兓?/p>

2 結(jié) 果

本組26例患者均順利完成治療，平均麻醉時(shí)間 （280±25）min。治療中輸液晶體膠體比例約為3∶1～4∶1。與術(shù)前比較所有患者隨著體溫升高，HR、RR、CVP均升高，MAP反而下降，恒溫期間最明顯。所有患者 HR、RR、MAP、CVP在升溫期之后與基礎(chǔ)值相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。pH、BE值在恒溫期結(jié)束后與基礎(chǔ)值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），但均在正常范圍。與熱療開始時(shí)相比，患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)SpO2、PO2及PCO2無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中3例HR達(dá)160次/min以上，在恒溫期使用β2受體阻滯劑艾司洛爾，4例需用升壓藥多巴胺，1例出現(xiàn)頻發(fā)室性早博，經(jīng)處理及復(fù)溫后好轉(zhuǎn)或消失，未發(fā)現(xiàn)其它并發(fā)癥。熱療中生命體征及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓姳?1。

3 討 論

全身熱療具有增強(qiáng)腫瘤化療、放療的治療效果，并抑制腫瘤血管形成和轉(zhuǎn)移傾向，刺激和增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的功能，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，直接殺傷腫瘤細(xì)胞的作用[1，2]，近年來已成為臨床上治療惡性腫瘤廣泛開展的一個(gè)重要療法。在WBH治療中，人體會(huì)產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，患者會(huì)出現(xiàn)痛苦、恐懼等情緒反應(yīng)，因而需要有效的麻醉。目前筆者所在醫(yī)院在WBH治療中復(fù)合咪達(dá)唑侖、丙泊酚、依托咪酯乳劑和舒芬太尼，保持患者適度鎮(zhèn)靜，結(jié)合喉罩保留自主呼吸的全麻方法，取得了較好的效果。陶明哲等[3]報(bào)道：采用對(duì)循環(huán)干擾較小的靜脈復(fù)合全麻，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，呼吸支持，及時(shí)糾正內(nèi)環(huán)境失衡，維持心肺功能穩(wěn)定，保護(hù)心、肺、腦、腎等重要臟器功能，是WBH麻醉處理的關(guān)鍵。

WBH過程中，隨著體溫的升高，循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)代償?shù)母邉?dòng)力血流動(dòng)力學(xué)改變：表現(xiàn)為HR加快，心臟指數(shù)（CI）和每搏指數(shù)（SI）增加，MAP和體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）降低的高排低阻狀態(tài)，其結(jié)果是循環(huán)血流明顯加速，組織器官灌注明顯增加[4]。pH值和BE值隨體溫的上升而下降，與機(jī)體在高溫狀態(tài)下產(chǎn)酸增加，血漿乳酸濃度升高，治療過程中醫(yī)源性維持高血糖水平，以滿足組織細(xì)胞的高代謝率有關(guān)[4]。WBH升溫期間HR增塊，小動(dòng)脈血管舒張和微循環(huán)動(dòng)-靜脈短路開放，回心血量增加，此時(shí)CVP增高，MAP和SVRI降低。又因全身血管擴(kuò)張，大量出汗導(dǎo)致體液丟失，此時(shí)血容量嚴(yán)重不足，維持循環(huán)需補(bǔ)充足夠的血容量，同時(shí)升溫至恒溫期由于體溫高，心臟的功能受到影響，心肌收縮力下降。為防止心臟負(fù)荷過重和肺水腫的發(fā)生，在CVP值指導(dǎo)下及時(shí)正確應(yīng)用利尿、強(qiáng)心等藥物。體溫回降過程中血管收縮和循環(huán)血流重新分布等，其結(jié)果都可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變。因此WBH過程中保證足夠有效的血容量，盡可能使液體進(jìn)出平衡，維持機(jī)體正常的血液循環(huán)十分必要。又由于細(xì)胞高代謝，機(jī)體對(duì)葡萄糖的需求量增加，治療中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖的變化，補(bǔ)足葡萄糖，維持血糖在22.2 mmol/L以上[6]，以免引起低血糖反應(yīng)。本組26例患者，MAP明顯下降，3例HR達(dá)160次/min以上，有初期心衰癥狀表現(xiàn)，給予艾司洛爾控制心率在130次/min以下，經(jīng)強(qiáng)心、利尿等處理后緩解或好轉(zhuǎn)。1例頻發(fā)室早經(jīng)用利多卡因50～100 mg后好轉(zhuǎn)或消失。筆者體會(huì)到：WBH過程中長(zhǎng)托寧的合理應(yīng)用，明顯縮短了患者從基礎(chǔ)體溫升高到治療溫度的麻醉時(shí)間，降低了高溫麻醉風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也減少了全身麻醉藥的用量；在升溫期和恒溫期血流動(dòng)力學(xué)變化較大，筆者改用依托咪酯乳劑泵注，減少血流動(dòng)力學(xué)過大波動(dòng)，必要時(shí)應(yīng)用多巴胺2～10 μg/kg·h泵注，維持循環(huán)血壓在正常范圍；及早使用激素，盡早使用強(qiáng)心、利尿藥，可收到良好效果。

表1 患者全身熱療時(shí)各時(shí)間點(diǎn)生命體征及血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果（±s）

表1 患者全身熱療時(shí)各時(shí)間點(diǎn)生命體征及血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果（±s）

與基礎(chǔ)值相比較，#P<0.01，*P<0.05

項(xiàng)目 熱療前 39.0℃ 41.8℃ 恒溫結(jié)束時(shí) 復(fù)溫39.0℃HR（次/min） 75±14 104±15# 125±8# 130±10# 107±17#RR（次/min） 15.4±2.3 20.6±4.1# 22.4±2.6# 21.6±3.4# 19.7±2.8#MAP（mmHg） 79±12 72±8# 69±10# 65±8# 73±9*CVP（cmH2O） 5.4±2.2 7.5±2.6# 9.7±2.4# 8.6±2.9# 6.4±1.2*SpO2（%） 97.0±2.0 98.0±2.0 98.0±2.0 98.0±2.0 98.0±2.0 pH 7.42±0.05 7.40±0.05 7.39±0.06 7.38±0.04# 7.39±0.04*PCO2（mmHg） 37.5±1.5 38.2±2.0 37.6±1.6 38.2±1.7 38.4±1.8 PO2（mmHg） 99±20 98±21 99±18 97±22 98±20 BE（mmol/L） 2.0±2.6 1.8±2.2 1.2±2.0 0.5±2.0* 0.5±2.2*

WBH過程中機(jī)體可能發(fā)生一系列改變，筆者體會(huì)到：要熟悉WBH過程機(jī)體生理變化的特點(diǎn)，早期預(yù)防，術(shù)前充分準(zhǔn)備，合理的麻醉用藥，完善的監(jiān)測(cè)，合理的補(bǔ)液，維持循環(huán)穩(wěn)定，維護(hù)各重要器官功能均有助于提高 WBH的安全性。

[1]杜 芳，馬永全，王慶康，等.ET-SPACETM全身熱療聯(lián)合化療治療惡性腫瘤安全性分析[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2008，21(2):151-153.

[2]徐建業(yè)，周 琦，盧 萍，等.加溫誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡與逆轉(zhuǎn)多藥耐藥性的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華理療雜志，2002，23(1):33-36.

[3]陶明哲，李涵葳，袁 靜，等.惡性腫瘤患者全身熱療的麻醉處理[J].中華麻醉學(xué)雜志，2006，26(7):598-601.

[4]Kemer T，Deja M，Ahlers O，et al.Whole body hyperthermia:a secure procedure for patients with various malignancies[J].Intensive Care Med，1999，25:959-965.

[5]朱志榮，王遠(yuǎn)東，唐春林，等.晚期腫瘤患者全身熱療期間血液動(dòng)力學(xué)和氧代謝的變化 [J].中華麻醉學(xué)雜志，2003，23：328-331.

[6]李立軍.現(xiàn)代高新技術(shù)治療惡性腫瘤[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003.275-277.