北京市四區(qū)縣醫(yī)院農(nóng)民患者首診原因的調(diào)查分析

劉 慧，吳妮娜，周海清，劉溫文，常文虎

近年來(lái)，政府加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的關(guān)注，采取一系列的改革和發(fā)展舉措，推進(jìn)了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，改善了就醫(yī)環(huán)境和條件，提高了我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和農(nóng)民群眾的健康保障水平［1］。然而，1995—2006年全國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的人數(shù)總體上呈下降趨勢(shì)，流向縣及縣以上醫(yī)院的農(nóng)村患者逐漸增多［2］。本研究旨在了解北京市四區(qū)縣醫(yī)院門診首診農(nóng)民患者的基本情況，分析其首選到區(qū)縣醫(yī)院、而未到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的原因，探討鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)發(fā)展對(duì)策及方向。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采取隨機(jī)攔截方式，選取北京市順義、密云、大興和門頭溝四區(qū)縣醫(yī)院門診首診的農(nóng)民患者為調(diào)查對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法 于2010年3—4月，對(duì)門診首診的農(nóng)業(yè)戶口患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括患者的基本情況，所患疾病及嚴(yán)重程度，首診意愿及主要原因等。四區(qū)縣各發(fā)放問(wèn)卷130份，共520份，回收514份，回收率為98.8%。

對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行篩選，選擇患者所患疾病目前在縣鄉(xiāng)兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均能夠提供門診服務(wù)的病種。病種的確定采用專家咨詢和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查相結(jié)合的方法，病種選擇的原則是:(1)發(fā)病率高的常見(jiàn)病、多發(fā)病;(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有能力治療;(3)病情比較單一、沒(méi)有并發(fā)癥;(4)診斷明確，疾病范圍清楚。依據(jù)這些原則，首先由臨床專家篩選符合要求的疾病病種，再將專家確定的病種與四區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診患者的病種統(tǒng)計(jì)進(jìn)行對(duì)比，根據(jù)當(dāng)?shù)嘏R床診療患者的實(shí)際情況，對(duì)疾病病種清單進(jìn)行調(diào)整。經(jīng)篩選后四個(gè)區(qū)縣共確定調(diào)查對(duì)象322人，其所患疾病可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療，但患者首選到區(qū)縣醫(yī)院就診。

1.3 質(zhì)量控制方法 開(kāi)展調(diào)查前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn);課題組對(duì)各區(qū)縣調(diào)查質(zhì)量實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，對(duì)收回的調(diào)查問(wèn)卷及時(shí)復(fù)核;數(shù)據(jù)錄入設(shè)置邏輯檢錯(cuò)，進(jìn)行二次錄入，提高輸入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 可選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的患者情況 在被調(diào)查的514名區(qū)縣醫(yī)院門診首診農(nóng)民患者中，其所患疾病可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療的患者為322人，占63.4%。在科室分布上，內(nèi)科、兒科和婦產(chǎn)科可選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的患者比例超過(guò)半數(shù)，分別為80.0%、79.4%和57.3%(見(jiàn)表1)。

2.2 患者的就診意愿

2.2.1 首選區(qū)縣醫(yī)院就診的原因 調(diào)查對(duì)象首選區(qū)縣醫(yī)院就診的主要因素前五位依次為:醫(yī)療水平高、設(shè)備/設(shè)施先進(jìn)、診療科室齊全、離家/單位近(方便)和醫(yī)保定點(diǎn)單位，百分比分別為69.8%、31.4%、28.6%、20.0%和 16.2%(見(jiàn)表 2)。

2.2.2 不首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的原因 調(diào)查對(duì)象不首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)考慮的主要因素前五位依次為:醫(yī)療技術(shù)不好、設(shè)備/設(shè)施落后、服務(wù)項(xiàng)目少、沒(méi)有相應(yīng)科室和藥品種類少，百分比分別為 59.4%、27.8%、25.3%、17.2%和10.6%(見(jiàn)表3)。

2.2.3 縣鄉(xiāng)兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可及性 調(diào)查對(duì)象到區(qū)縣醫(yī)院的時(shí)間多集中在15～60 min(不包含60 min)，其中30～60 min(不包含60 min)124人，占38.5%，15～30 min(不包含30 min)93人，占28.9%。61.3%的患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的時(shí)間小于15 min。調(diào)查對(duì)象到縣鄉(xiāng)兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Z=－11.882，P=0.001，見(jiàn)表4)。

表1 門診患者的就診科室分布［n(%)］Table 1 The department distribution of out－patients

表2 調(diào)查對(duì)象首選區(qū)縣醫(yī)院就診的主要因素Table 2 The primary factors of surveyed respondents prefer to choose country hospital

表3 調(diào)查對(duì)象不首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的主要因素Table 3 The primary factors of surveyed respondents prefer not to choose township hospital

表4 調(diào)查對(duì)象到縣鄉(xiāng)兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的時(shí)間［n(%)］Table 4 The expended time of respondents go to country and township health agencies

2.2.4 縣鄉(xiāng)兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)差距評(píng)價(jià) 調(diào)查對(duì)象中普遍認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)優(yōu)于區(qū)縣醫(yī)院的項(xiàng)目是候診時(shí)間，占42.4%。認(rèn)為縣鄉(xiāng)兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有差距的項(xiàng)目是醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度 (積極、主動(dòng)、熱情)，占50.5%。認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)略差于區(qū)縣醫(yī)院的項(xiàng)目是服務(wù)項(xiàng)目和種類滿足需求的程度、醫(yī)務(wù)人員總體忙碌程度、醫(yī)護(hù)人員解釋病情等問(wèn)題的清晰程度、就診環(huán)境及衛(wèi)生狀況、收費(fèi)水平，分別占48.1%、46.5%、44.4%、43.1%和26.6%。認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)差于區(qū)縣醫(yī)院的項(xiàng)目是醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)院硬件設(shè)施配備狀況，分別占54.2%和52.5%。具體見(jiàn)表5。

2.2.5 對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的滿意度 調(diào)查對(duì)象中表示對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完全滿意的有43人，占13.4%;不滿意的有279人，占86.6%。其中不滿意因素前五位依次為藥品種類少、服務(wù)項(xiàng)目少、工作人員少、技術(shù)水平低和設(shè)備條件差，百分比分別為55.9%、51.3%、28.3%、26.5%和22.6%。具體見(jiàn)表6。

表6 調(diào)查對(duì)象對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不滿意因素Table 6 The dissatisfied factors of surveyed respondents to country andtownship health agencies

3 討論

3.1 根據(jù)調(diào)查及病種篩選結(jié)果，北京市四區(qū)縣醫(yī)院門診首診農(nóng)民患者中有63.4%的人所患疾病可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，但他們?nèi)匀贿x擇區(qū)縣醫(yī)院作為其首診機(jī)構(gòu)。從農(nóng)民選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)考慮的主要因素來(lái)看，醫(yī)療水平高、設(shè)備設(shè)施先進(jìn)、診療科室齊全、離家或單位近 (方便)以及是否為醫(yī)保定點(diǎn)單位占前五位;而不選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的前五位原因則分別是醫(yī)療技術(shù)不高、設(shè)備或設(shè)施落后、服務(wù)項(xiàng)目少、沒(méi)有相應(yīng)科室和藥品種類少等。可見(jiàn)隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和農(nóng)民文化素質(zhì)的提高，其對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的需求不斷增加，同時(shí)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的要求也不斷提高。較之從前“小病不愿治，大病治不了”的情況，現(xiàn)在的農(nóng)民就醫(yī)更加注重醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，在條件允許的前提下更趨向于選擇醫(yī)療環(huán)境好和治療水平高的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

在對(duì)縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在的差距調(diào)查中顯示，農(nóng)民患者普遍認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與區(qū)縣醫(yī)院的差距最大的是醫(yī)療技術(shù)和硬件設(shè)施;認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)略差于區(qū)縣醫(yī)院的是開(kāi)展的服務(wù)項(xiàng)目和種類滿足需求的程度、醫(yī)務(wù)人員總體忙碌程度、醫(yī)護(hù)人員解釋病情的清晰程度、就診環(huán)境及衛(wèi)生狀況、收費(fèi)水平等幾個(gè)方面。而服務(wù)態(tài)度兩者沒(méi)有差距，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅在候診時(shí)間一項(xiàng)上優(yōu)于區(qū)縣醫(yī)院。這些差距的存在也就使得區(qū)縣醫(yī)院人滿為患，而部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門可羅雀。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐和重要組成部分，承擔(dān)著農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)的職能，以達(dá)到方便農(nóng)民就醫(yī)、保障農(nóng)民健康的作用。但就目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀來(lái)看，尚面臨著衛(wèi)生資源利用率低的困惑。與縣及縣級(jí)以上衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不僅資源匱乏，且對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療資源的利用也存在相對(duì)不足的情況［3］。

3.2 從縣鄉(xiāng)兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可及性來(lái)看，患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的時(shí)間在30 min內(nèi)的比例占82.9%，而到區(qū)縣醫(yī)院30 min內(nèi)的比例為43.8%，經(jīng)Wilcoxon檢驗(yàn)，患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)時(shí)間明顯短于到區(qū)縣醫(yī)院時(shí)間。但仍有63.4%的患者不選擇距離較近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而選擇相對(duì)較遠(yuǎn)的區(qū)縣醫(yī)院就診。就診距離本應(yīng)作為農(nóng)民就醫(yī)考慮的主要因素，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該成為最能提供及時(shí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)［4］。然而，隨著農(nóng)民經(jīng)濟(jì)水平的提高和農(nóng)村道路交通條件的改善，農(nóng)村患者就醫(yī)的途徑不斷增加，以往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)方便、快捷的優(yōu)勢(shì)逐漸減弱。

3.3 在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)滿意度調(diào)查中，不滿意的前五個(gè)因素依次為藥品種類少、服務(wù)項(xiàng)目少、工作人員少、技術(shù)水平低和設(shè)備條件差。這突出反映了目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位決定了其條件設(shè)施以及人力資源配置等硬件條件等存在一定局限性，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法開(kāi)展更多高新技術(shù)檢查和治療手段。從2006年底開(kāi)始，北京市在全市范圍內(nèi)實(shí)施藥品“零差率”銷售政策，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)銷售的藥品種類也因級(jí)別等因素受到限制，盡管價(jià)格較前有所降低，但種類上的匱乏卻無(wú)法滿足廣大農(nóng)民患者的需求;加之藥品收入的明顯下降和相應(yīng)補(bǔ)貼無(wú)法按時(shí)足額到位等，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身經(jīng)營(yíng)效果不佳，人力成本加大，有的不得不縮減人員，嚴(yán)重影響了自身的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量以及當(dāng)?shù)剞r(nóng)民健康的保障水平，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)保障功能缺失和資源的浪費(fèi)［5］。因而，醫(yī)療服務(wù)能力不足是影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的最大障礙。必須重點(diǎn)關(guān)注和加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展建設(shè)，特別是針對(duì)農(nóng)民迫切需要的項(xiàng)目。提高農(nóng)村基層醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)水平和綜合素質(zhì)，改善設(shè)備設(shè)施以及豐富服務(wù)科室和藥品種類等方面，應(yīng)作為未來(lái)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的中心工作。

綜上所述，北京市郊區(qū)縣農(nóng)民中，部分患者首診意愿仍偏向區(qū)縣級(jí)醫(yī)院，分析其主要原因是多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展程度不高，技術(shù)水平落后，服務(wù)效率較低，服務(wù)缺乏活力，沒(méi)有完全發(fā)揮農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系中的中心作用。因此，建議完善經(jīng)濟(jì)政策，增加農(nóng)村基層衛(wèi)生投入，并合理配置區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源［6］;加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)應(yīng)著眼于長(zhǎng)遠(yuǎn)，結(jié)合基層衛(wèi)生實(shí)際需求，合理制定衛(wèi)生人員準(zhǔn)入資格、執(zhí)業(yè)注冊(cè)、技術(shù)職稱等標(biāo)準(zhǔn)體系，采取多種途徑開(kāi)展培訓(xùn)，不斷提高基層醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)能力和水平，同時(shí)改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，建立公平、有效的聘用、考核、分配管理機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制［7］，重新樹(shù)立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在農(nóng)民心目中的形象，最終形成農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)各司其職、各盡其能的良好局面。

1 潘愛(ài)芬.農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的重點(diǎn)、難點(diǎn)及對(duì)策［J］．麗水學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32(4):56－59.

2 錢東福，尹愛(ài)田，孟慶躍，等.農(nóng)村患者就醫(yī)流向的變化趨勢(shì)分析 ［J］．中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，23(12):845－847.

3 張宇，張鷺鷺，馬玉琴，等.農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為仿真研究［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(8):2470－2473.

4 劉婧，蘇德然.農(nóng)民就醫(yī)需求與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)可及性研究［J］．農(nóng)村農(nóng)業(yè)農(nóng)民，2009，2(1):52－53.

5 高廣穎，韓優(yōu)莉，朱兆方，等.北京市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品零差價(jià)實(shí)施效果研究［J］．中國(guó)醫(yī)院，2009，13(7):21－25.

6 王黎，李立，王銀燕，等.河南省中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］．河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，8(2):201－202.

7 周巍.基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍的現(xiàn)狀、問(wèn)題與建議［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(3):685－688.