腦卒中合并消化道出血的原因及診治分析

胡學(xué)剛

【摘要】 目的 探討腦卒中合并消化道出血的原因及診治措施。方法 回顧分析45例患者的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)治療，本組45例中，好轉(zhuǎn)出院35例，死亡10例，其中死于腦疝3例，心衰、呼衰以及腎衰等多臟器功能衰竭7例，與消化道出血有直接關(guān)系者7例。結(jié)論 腦卒中并發(fā)上消化道出血預(yù)后不良，是病重的信號(hào)，消化道出血最直接的表現(xiàn)是嘔血、便血和血紅蛋白降低。當(dāng)腦卒中患者出現(xiàn)上腹脹感、頻繁呃逆、血壓下降、煩躁及意識(shí)障礙加重等,應(yīng)考慮合并消化道出血的可能。臨床醫(yī)師應(yīng)正確認(rèn)識(shí)腦卒中與上消化道出血的關(guān)系，對(duì)腦卒中患者，尤其是出血性腦卒中、腦干病變及昏迷患者應(yīng)早期預(yù)防上消化道出血的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中；消化道出血；原因；診治

作者單位：474150 河南省鄧州市第一人民醫(yī)院

消化道出血是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是病情兇險(xiǎn)、預(yù)后不良的一種征兆，病死率可達(dá)48.1%～88%，腦卒中患者早期預(yù)防消化道出血或在出血后積極進(jìn)行治療，對(duì)于改善病情有重要意義。我院自1995年6月至2005年12月收治腦卒中并發(fā)消化道出血45例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例患者，其中男32例，女13例；年齡48～86歲；其中腦出血30例，大面積腦梗死12例，蛛網(wǎng)膜下隙出血3例；腦卒中診斷均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，患者均無(wú)胃病史。消化道出血以顯性出血為標(biāo)準(zhǔn)［2］，即嘔吐或胃管內(nèi)抽出咖啡樣物體，柏油樣便，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。出血時(shí)間:發(fā)病后一周內(nèi)26例，1～2周內(nèi)15例，2周以上4例；本組45例患者中，嘔血22例，便血5例，混合性出血17例；消化道出血時(shí)意識(shí)清醒3例，躁動(dòng)6例，嗜睡7例，淺昏迷16例，深昏迷8例；合并肺感染、心衰、呼衰、腎衰、腦疝及休克等其他并發(fā)癥31例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 本組全部患者均在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上均給予甲氰咪胍等H₂受體拮抗劑和奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑，同時(shí)給予維生素K、止血?jiǎng)?，如立止血、特快靈及氨甲環(huán)酸等，胃內(nèi)給予云南白藥、氫氧化鋁凝膠或用去甲腎上腺素4～8 mg加冰水100～200 ml胃內(nèi)灌注。經(jīng)治療，本組45例中，好轉(zhuǎn)出院35例，死亡10例，其中死于腦疝3例，心衰、呼衰以及腎衰等多臟器功能衰竭7例，與消化道出血有直接關(guān)系者7例。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制 腦卒中并發(fā)消化道出血的發(fā)病機(jī)理尚不明確，可能與丘腦、下丘腦受損直接有關(guān)［3］。刺激下丘腦前部，胃腸分泌及腸蠕動(dòng)增加，胃終末血管痙攣，黏膜缺血而發(fā)生潰瘍或損害而出血。腦卒中時(shí)腦水腫及顱內(nèi)壓增高，可直接作用于丘腦下部及其下行通路，或使腦干受壓移位，或使腦灌注壓降低，下丘腦、腦干血流量減少均可引起消化道出血；既往有胃炎，胃潰瘍及肝硬化病史也是上消化道出血的重要危險(xiǎn)因素；在應(yīng)激狀態(tài)下，胃黏膜上皮的H₂受體被激活，促使大量胃酸和胃蛋白酶原分泌。損傷胃黏膜，同時(shí)由于黏膜屏障的破壞，氫離子反向離散使胃黏膜糜爛、潰瘍出血；大量腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，導(dǎo)致消化道出血的發(fā)生機(jī)率明顯增高。

2.2 臨床特點(diǎn) 嘔血、便血和血紅蛋白降低是消化道出血最直接的表現(xiàn)。臨床上消化道出血最直接的表現(xiàn)是嘔血、便血及血色素降低［4］。當(dāng)重癥腦卒中患者出現(xiàn)頻繁呃逆，血壓下降，煩躁及意識(shí)障礙加重等，應(yīng)考慮合并上消化道出血的可能。消化道出血如不能及時(shí)控制，常導(dǎo)致腦卒中死亡，應(yīng)高度重視。重癥急性腦卒中合并消化道出血多發(fā)生在病后2周之內(nèi)，因此應(yīng)重視早期防治。

2.3 治療 積極治療原發(fā)病，包括降顱壓，清除血腫，減輕腦水腫。降低引起消化道出血的中樞因素，對(duì)于減少這一并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義；盡早使用H₂受體拮抗劑（如甲氰咪胍等）和質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑等）進(jìn)行預(yù)防性用藥；病后盡早恢復(fù)胃腸飲食，昏迷不能進(jìn)食者，應(yīng)盡早（一般病后3～4 d）開(kāi)始下胃管鼻飼，可另外用堿性抗酸劑氫氧化鋁凝膠等以保護(hù)胃黏膜；盡量避免使用非類(lèi)固醇類(lèi)抗凝藥，及時(shí)停用可能誘發(fā)或加重消化道出血的藥物；一旦發(fā)生消化道出血，除繼續(xù)給予以上藥物外，可同時(shí)給予止血?jiǎng)?，如立止血、特快靈及氨甲環(huán)酸等，胃內(nèi)給予去甲腎上腺素鹽水灌注、云南白藥、氫氧化鋁凝膠等［5］。如上述措施仍不能止血,應(yīng)及早行內(nèi)窺鏡下止血或行外科手術(shù)。

總之，腦卒中并發(fā)上消化道出血預(yù)后不良，是病重的信號(hào)，消化道出血最直接的表現(xiàn)是嘔血、便血和血紅蛋白降低。當(dāng)腦卒中患者出現(xiàn)上腹脹感、頻繁呃逆、血壓下降、煩躁及意識(shí)障礙加重等,應(yīng)考慮合并消化道出血的可能。臨床醫(yī)師應(yīng)正確認(rèn)識(shí)腦卒中與上消化道出血的關(guān)系，對(duì)腦卒中患者，尤其是出血性腦卒中、腦干病變及昏迷患者應(yīng)早期預(yù)防上消化道出血的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)（1995）.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）:379.

［2］ 郭金云.腦卒中并發(fā)上消化道出血的臨床研究.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（18）:2819.

［3］ 賈東佩.腦卒中并發(fā)上消化道出血臨床觀(guān)察.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（6）:107.

［4］ 武志忠,田麗川.急性腦卒中并發(fā)消化道出血61例臨床分析.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，29（3）:200-201.

［5］ 李躍文.腦卒中并發(fā)消化道出血26例分析.臨床醫(yī)學(xué)工程，2008，15（12）:78.