封堵未成功的房間隔缺損超聲心動圖診斷與外科手術(shù)對比研究

熊祎玭，劉燕娜，程應(yīng)璋，黃 敏，李沿江，胡 雯

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

房間隔缺損（Atrial septal defect，ASD）是最常見的先天性心臟病，占兒童先天性心臟病的7%～10%，占成人先天性心臟病的30%～40%。近年房間隔治療方法首推經(jīng)導(dǎo)管房間隔缺損封堵術(shù) （Transcatheter closure of atrial septal defect， TCASD），TCASD相對于外科手術(shù)損傷小，治療效果好，恢復(fù)時間短，患者易于接受[1]。目前采用經(jīng)胸超聲心動圖（Transthoracic echocardiography，TTE）及經(jīng)食管超聲心動圖（Transesophageal echocardiography，TEE）來為TCASD篩選病人。本研究將封堵未成功ASD病例的TTE及TEE結(jié)果與外科手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對比分析，評價TTE及TEE在封堵術(shù)前的篩選作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2007～2009年于我院接受TCASD的155例病例資料。其中16例ASD患者臨床主張外科修補(bǔ)術(shù)，但患者要求試行TCASD而未成功，男6例，女10例，年齡7～55歲，平均（34.2±16.7）歲。16例患者術(shù)前均行TTE檢查，14例行TEE檢查。

1.2 儀器和方法

超聲儀器采用 Siemens Sequoia 512型和 Philips HDI5000型彩色多普勒超聲儀，經(jīng)胸探頭頻率2～4MHz和多平面經(jīng)食管探頭頻率4～7MHz；使用的房間隔封堵器（Amplatzer septal occluder，ASO）分別為美國 AGA公司 Amplatzer封堵器，北京華醫(yī)圣杰醫(yī)療器械公司和深圳先健科技公司生產(chǎn)的ASD封堵器。

術(shù)前TTE、TEE檢查：TTE主要切面有主動脈根部短軸切面、四腔心切面、劍下兩房心切面；TEE從0°～180°逐級轉(zhuǎn)動掃描，主要切面有雙心房切面、主動脈根部短軸切面、四腔心切面、上腔及下腔靜脈長軸切面。著重觀測房間隔缺損最大徑及其位置，距主動脈緣、主動脈對側(cè)緣（后緣）、房頂緣、二尖瓣緣、上腔靜脈緣、下腔靜脈緣長度及殘緣發(fā)育情況，測量房間隔伸展徑。

TTE、TEE對邊緣不全型ASD評定：2～4mm為殘邊不全，0～1mm為殘邊缺如[2]。如缺損邊緣回聲薄弱、可隨血流擺動，由此判斷缺損邊緣為薄邊。本研究定義巨大型ASD為TTE或TEE測量ASD≥34mm。

ASD封堵手術(shù)未成功后改行心胸外科手術(shù)，手術(shù)觀測ASD的部位、最大徑及缺損邊緣情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計方法使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。將ASD患者的TTE徑、TEE徑與外科手術(shù)測量徑進(jìn)行相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

16例ASD患者的TTE、TEE最大值（mm）與心胸外科手術(shù)值比較（mm），并進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果見表1。

表1 16例ASD患者TTE、TEE ASD最大值（mm）與外科手術(shù)值（mm）的相關(guān)性

外科手術(shù)表明，16例ASD患者封堵前TTE、TEE結(jié)果與手術(shù)大致相同，具體分為以下兩種類型。

①巨大型ASD共9例（圖1），占56%（9/16），其中4例患者合并主動脈對側(cè)緣（后緣）并下腔靜脈緣不足，1例合并主動脈緣并下腔靜脈緣不足。9例患者封堵術(shù)前TTE和TEE測量 ASD分別為 22～39mm （33.13±2.10）mm、36～40mm（38.12±0.81）mm。選擇封堵器36～42mm（39.75±0.45）mm，其中2個封堵器為38mm，6個為40mm，1個為42mm，封堵均不成功。外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)9例ASD為橢圓形或不規(guī)則形，大小介于20mm×40mm～37mm×45mm之間（39.23±3.20）mm，外科手術(shù)見ASD殘端組織薄弱，且殘端短小甚至缺乏。

②邊緣不全型的ASD共7例，占44%（7/16），其中5例下腔靜脈殘端不全 （ASD超聲測值范圍16～34mm不等），下腔靜脈緣細(xì)軟，長度約0～4mm，選用直徑24～40mm封堵器均未成功。外科手術(shù)見ASD均靠近下腔靜脈，殘緣短小、細(xì)軟無支撐；另2例主動脈緣完全缺乏伴上腔靜脈殘端不全（ASD超聲測值25～30mm），選用直徑24～40mm封堵器均未成功，手術(shù)發(fā)現(xiàn)ASD為上腔靜脈型，其主動脈緣及上腔靜脈緣等多個重要邊緣缺乏。

3 討論

155例ASD患者均在術(shù)前經(jīng)TTE（部分加做TEE）篩選。入選嚴(yán)格按照房間隔封堵術(shù)適應(yīng)癥[3]：①年齡：通?！?歲。②繼發(fā)孔型左向右分流ASD伴右心容量負(fù)荷增加，缺損直徑5～36mm。③缺損邊緣至冠狀靜脈竇，上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm；至房室瓣≥7mm。④房間隔的直徑>所選用封堵傘左房側(cè)的直徑。⑤不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。超聲心動圖結(jié)果提示本組16例ASD患者皆不宜做TCASD，患者及家屬要求試封堵均未成功而轉(zhuǎn)入我院心臟外科行ASD修補(bǔ)術(shù)，將這16例試封堵ASD患者的術(shù)前超聲結(jié)果與外科手術(shù)進(jìn)行對比研究。外科手術(shù)證實(shí)經(jīng)胸聯(lián)合經(jīng)食管超聲心動圖可以明確ASD的部位、大小及缺損殘緣情況等。

本研究將16例ASD超聲心動圖（TTE及TEE）的測值與手術(shù)測值進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明它們之間有較高的相關(guān)性，其中TEE缺損測值與手術(shù)測值相關(guān)性更高，即相對于TTE來說，TEE更接近實(shí)際值。因此，有條件的醫(yī)院在ASD封堵術(shù)前選擇TEE仍然是有必要的。

外科手術(shù)證實(shí)9例巨大型ASD殘端組織較薄弱，缺乏有效支撐力，其中4例患者下腔靜脈緣及后緣短小甚至缺乏，這種情況更不利于封堵器的鉗閉[4-5]。超聲準(zhǔn)確測量ASD的最大徑對封堵成功是非常重要一步，尤其對于封堵巨大型ASD。超聲測量ASD最大徑時必須仔細(xì)觀察ASD的邊緣，如果缺損邊緣為薄邊，測量ASD最大徑時應(yīng)除去薄邊長度，并考慮選擇加大型號的封堵器。本研究認(rèn)為對于巨大型ASD合并多處殘端不全的病例，TTE聯(lián)合TEE在術(shù)前應(yīng)多角度測量ASD最大徑，房間隔伸展徑及觀察缺損邊緣情況，并在房間隔伸展徑合適及不影響周圍瓣膜、靜脈功能的前提下，綜合判斷是否適合行封堵術(shù)。

5例超聲提示下腔靜脈型ASD，外科手術(shù)證實(shí)缺損位于房間隔的下部，直接與下腔靜脈入口相延續(xù)，兩者之間沒有明顯的分界，缺損下方無足夠房間隔邊緣而無法固定封堵器，故認(rèn)為下腔靜脈殘端邊緣缺乏（殘緣小于5mm）是封堵失敗的預(yù)測因子[6]。TTE劍突下雙心房斷面是觀察ASD下腔靜脈端最好的切面，但受患者自身?xiàng)l件限制（如肥胖等）使此切面不能很好的顯示。TEE則不受這些因素干擾，能較好的顯示ASD與上、下腔靜脈的關(guān)系，測量其殘緣長度等。

總之，通過對本組病例的回顧性分析，我們認(rèn)為TTE聯(lián)合TEE能為ASD介入封堵篩選病人提供較可靠依據(jù)，對于提高封堵術(shù)成功率及降低并發(fā)癥有著非常重要的作用。

[1]孫巍，馬麗平，沈向前，等.超聲心動圖在房間隔缺損導(dǎo)管封堵術(shù)中病例選擇及術(shù)中監(jiān)測的應(yīng)用價值 [J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2004，21（8）：884-885.

[2]Du ZD,Koenig P,Cao QL,et al.Comparison of transcatheter closure of secundum atrial septal defect using the Amplatzer septal occluder associated with deficient versus sufficient rims[J].Am J Cardiol,2002,90(8):865-869.

[3]中華兒科雜志編輯委員會.先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南[J].中華兒科雜志，2004，42（3）：234-239.

[4]程應(yīng)樟，吳清華，程曉曙，等.邊緣不足巨大房間隔缺損的介入封堵治療[J].臨床心血管病雜志，2008，24（10）：748-751.

[5]潘欣，關(guān)韶峰，崔克儉，等.50歲以上繼發(fā)孔型房間隔缺損Amplatzer封堵器介入治療的臨床分析[J].介入放射學(xué)雜志，2005，14（5）：480-481.

[6]李泉水，李沿江，劉燕娜，等.多平面經(jīng)食管彩超引導(dǎo)Amplatzer封堵治療房間隔缺損的價值 [J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，18（5）：452-453.